Nut en gevaren van op de huid toegepaste antibiotica en antisepticaAntibioticaEen op de huid toegepast antibioticum zou aan volgende eisen moeten voldoen.
Een systemisch gebruikt antibioticum (of een chemisch verwant antibioticum) mag in principe niet op de huid toegepast worden. Hierna zal worden nagegaan in hoeverre de verschillende op de huid toegepaste antibiotica aan deze eisen voldoen. DoeltreffendheidEen aantal gerandomiseerde, dubbelblinde studies zijn uitgevoerd, waaruit duidelijke conclusies kunnen worden getrokken. Neomycine, bacitracine en gentamicine lokaal toegepast blijken bij oppervlakkige huidinfecties doeltreffend, maar toch in mindere mate dan systemisch toegediende antibiotica zoals penicilline en erythromycine. Modernere lokaal gebruikte antibiotica zoals fusidinezuur en mupirocine zijn duidelijk doeltreffender, en zijn bij een beperkte omvang van de aandoening even doeltreffend als systemisch toegediende antibiotica. Ook bij atopisch eczeem kunnen lokaal toegediende antibiotica nuttig zijn, met name wanneer secundaire infectie (frequent Staphylococcus aureus) vermoed wordt. Bij dragers van S. aureus in het vestibulum nasi [n.v.d.r.: b.v. patiënten met furonculose] leidt behandeling met lokale antibiotica in een belangrijk aantal tot eliminatie van de bacteriën in de neus; mupirocine is daarbij het meest doeltreffend. Na staken van de behandeling treedt echter frequent rekolonisatie op. Lichte vormen van acne vulgaris reageren gunstig op lokale behandeling met erythromycine en clindamycine. Ook bij rosacea is erythromycine doeltreffend [n.v.d.r.: bij rosacea is metronidazol lokaal de eerste keuze; zie Folia maart 1999 ]. WerkingsspectrumDe meeste huidinfecties worden veroorzaakt door Gram-positieve micro-organismen (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), waarvoor een smal spectrum volstaat. Het spectrum van tetracycline, chlooramfenicol en zilversulfadiazine is daarvoor onnodig breed. Voor de lokale behandeling van brandwonden, waar vaak diverse bacteriën zoals Gram-positieve micro-organismen, Gram-negatieve enterobacteriën, Pseudomonas aeruginosa en neisseria-species aanwezig zijn, is zilversulfadiazine goed te gebruiken. Bij de behandeling van acne vulgaris met een lokaal antibioticum dient het middel gericht te zijn tegen Propionibacterium acnes. Sensibiliserend vermogenvan verschillende antibiotica is bekend dat ze bij lokale toepassing een belangrijk sensibiliserend vermogen hebben. Het gaat vooral om sulfamiden, penicilline, neomycine, bacitracine en, in mindere mate, chlooramfenicol. Patiënten met contactovergevoeligheid voor neomycine kunnen kruisallergie vertonen voor andere aminosiden zoals gentamicine, kanamycine, tobramycine of amikacine. Contactallergie voor erythromycine, clindamycine, fusidinezuur of mupirocine wordt weinig waargenomen. Systemische toepassingPenicillines, cefalosporines, aminosiden en sulfamiden worden systemisch toegepast, en worden daarom best niet lokaal gebruikt. Indien sensibilisatie optreedt, kunnen deze middelen of chemisch verwante stoffen bij ernstige infecties immers niet meer gebruikt worden. Voor clindamycine en erythromycine komt zelden contactallergie voor, zodat de kans op overgevoeligheidsreacties bij systemische toediening te verwaarlozen is. Een andere uitzondering is zilversulfadiazine: tot nu toe kon geen kruisovergevoeligheid tussen dit middel en andere sulfamiden worden aangetoond. ResistentieNa de introductie van een lokaal antibioticum kan resistentie ontstaan van bacteriën die met het middel in contact komen. Bij de individuele patiënt is het risico hierop, behalve van het antibioticum zelf, ook afhankelijk van de behandelingsduur. Zo is bij langdurige behandeling van acne vulgaris de kans op de ontwikkeling van stammen van P. acnes resistent tegen erythromycine of clindamycine groot. Ook het gebruik op grote schaal kan leiden tot resistentie. Omdat mupirocine voor lokale bestrijding van meticilline-resistente S. aureus-stammen in het vestibulum nasi één van de belangrijkste middelen is, dient men de ontwikkeling van resistentie zoveel mogelijk te voorkomen door het gebruik van dit middel voor andere doeleinden te beperken. CommentarenBij de behandeling van huidinfecties van beperkte omvang verdient lokale behandeling vaak de voorkeur. Het voordeel van een lokale behandeling is dat er geen risico bestaat op systemische bijwerkingen en op het ontstaan van resistentie ter hoogte van de darmflora. Ook is bij lokale toediening de beschikbare concentratie van het geneesmiddel ter plaatse van de afwijking hoger dan bij systemische behandeling, waardoor er uiteindelijk minder van het geneesmiddel noodzakelijk is. Bij uitgebreide oppervlakkige huidinfecties, regionale lymfadenitis en/of koorts is lokale behandeling onvoldoende en is systemische toediening van antibiotica aangewezen. Ter preventie van secundaire infectie van kleine wondjes verdienen antiseptica de voorkeur. De keuze van een antibioticum voor lokale toepassing blijft ook na de genoemde overwegingen enigszins arbitrair. Het ideale middel bestaat nu eenmaal niet. Voor de behandeling van oppervlakkige huidinfecties veroorzaakt door Gram-positieve kokken, zoals oppervlakkige primaire pyodermieën van beperkte omvang (impetigo, ecthyma-ulcera) en secundaire geïnfecteerde dermatosen zoals eczeem, zijn fusidinezuur en, in iets mindere mate, tetracycline goed te gebruiken. Bij onvoldoende doeltreffendheid kan mupirocine worden geprobeerd; het gebruik van mupirocine dient echter te worden beperkt (cfr. supra). Voor de bestrijding van P. aeruginosa en andere Gram-negatieve bacteriën (onder andere in brandwonden) is zilversulfadiazine een geschikt middel. De waarde van lokale antibiotica voor de behandeling van ulcera cruris is omstreden; het belangrijkste hierbij is - behalve de bestrijding van oorzakelijke factoren - de verwijdering van necrotisch weefsel. Lokale behandeling van acne vulgaris met erythromycine of clindamycine geeft bij lichte gevallen goede verbetering. AntisepticaHet effect van antiseptica is in vitro vaak beter dan in vivo, dit omdat hun werkzaamheid dikwijls wordt geremd door serum, weefseleiwitten en etter; dit is bijvoorbeeld het geval voor natriumhypochloriet, povidon-jood en germicide kleurstoffen. Ook maakt de cytotoxiciteit van sommige antiseptica het gebruik ervan in open wonden minder gewenst; voorbeelden zijn alcohol, jood en quaternaire ammoniumverbindingen zoals cetrimide. Contactallergie bij het gebruik van antiseptica is meestal geen groot probleem. Quaternaire ammoniumverbindingen, joodpreparaten en kleurstoffen zoals methylrosaniline (gentiaanviolet) geven nauwelijks aanleiding tot sensibilisatie. De meeste gevallen van zogenaamde "joodallergie" berusten op een primair toxisch mechanisme. Wel is af en toe contactallergie beschreven voor chloorxylenol. Nitrofural geeft frequent contactovergevoeligheid, zodat het beter niet meer gebruikt wordt. Dit alles maakt dat antiseptica vooral geschikt zijn voor toepassing op een intacte huid. Zo worden ze gebruikt voor pre-operatieve desinfectie van de huid (b.v. chloorhexidine in alcohol) en als profylaxis bij recidiverende furunkels (wassen met vloeibare zeep die povidon-jood of chloorhexidine bevat). Omdat chloorhexidine zeer weinig toxisch is, wordt het wel toegepast bij oppervlakkige huidinfecties, geïnfecteerd eczeem en etterende wonden. Het therapeutisch effect is echter beduidend minder dan dat van lokaal gebruikte antibiotica. van geprecipiteerd zwavel is de antibacteriële werking nooit aangetoond; een eventueel effect bij kleine impetigoplekjes berust waarschijnlijk meer op het drogend effect van de zalfbasis. Natriumhypochloriet lost necrotisch weefsel op, en kan slechte geur neutraliseren. Hierdoor is het een goed middel voor onwelriekende decubituswonden met veel necrose. In verband met de cytotoxiciteit van natriumhypochloriet dient de applicatie gestopt te worden als er een zuivere, granulerende wonde is ontstaan. Naar
Specialiteitsnamen
Antibiotica Chlooramfenicol: Chloramphenicol Kemicetina Clindamycine: Dalacin Erythromycine: Acneryne Aknemycine Eryderm Inderm Stimycine Zineryt (in associatie met zinkacetaat) Fusidinezuur: Fucidin Mupirocine: Bactroban Zilversulfadiazine: Flammazine Sulfasil
Antiseptica Chloorhexidine: Astrexine Confosept Chlorhexidine Hansamed Hibidil Hibiguard Hibiscrub Hibitane Mefren Sterilon Chloorxylenol: Dettol Hexamidine: Hexomedine : Natriumhypochloriet Dakincooper Stabilise Nitrofural: Furacine Povidon-jood: Braunoderm Braunol Inadine Iodex Iso-Betadine
|