To err is human: medicatiefouten
Binnen de gezondheidszorg zijn patiëntveiligheid in het algemeen en medicatieveiligheid in het bijzonder zeer belangrijk. Het is in dit verband duidelijk geworden dat een aantal ongewenste effecten kunnen vermeden worden indien zorgvuldig wordt omgesprongen met het geneesmiddel. In dit artikel wordt getracht wat dieper in te gaan op het begrip medicatiefouten. Medicatiefouten (medication errors) worden in de literatuur op verschillende manieren gedefinieerd en geclassificeerd. Een mogelijke definitie van medicatiefouten is: alle vergissingen die zich voordoen in n van de schakels van het medicatiecircuit (voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel). Medicatiefouten kunnen aanleiding geven tot ongewenste effecten, maar gelukkig worden vele fouten herkend en verbeterd voordat de patiënt het geneesmiddel inneemt (zogenaamde near misses). Voorbeelden van medicatiefouten zijn vergissingen bij het aanduiden van de dosis, het afleveren van een verkeerd geneesmiddel (bv. door foute interpretatie van het handschrift of door verwarren met een ander geneesmiddel met een gelijkluidende naam), het toedienen van het geneesmiddel aan de verkeerde patiënt, het toedienen of innemen van een geneesmiddel aan een dosis die niet overeenkomt met wat werd voorgeschreven (bv. dagelijkse in plaats van wekelijkse inname van methotrexaat, zoals beschreven in de Folia van december 2006). Sommigen beschouwen als medicatiefouten ook alles wat niet overeenkomt met rationeel voorschrijven, en klasseren dit als therapeutische fouten; het gaat bijvoorbeeld om een foute indicatiestelling of om het niet rekening houden met bekende contra-indicaties, interacties, voorzorgen of ongewenste effecten van het geneesmiddel. Dergelijke zaken zijn evenwel, buiten een aantal uitzonderingen zoals het voorschrijven van een geneesmiddel ondanks het bestaan van een absolute contra-indicatie (bv. isotretinone aan een zwangere vrouw), moeilijk te kwantificeren en te beoordelen. Het niet-rationeel voorschrijven wordt in het kader van dit artikel dan ook niet beschouwd als medicatiefout. Publicaties uit de jaren 80-90, vooral uitgevoerd in ziekenhuizen in de Verenigde Staten, toonden reeds dat medicatiefouten een significant probleem vormen in termen van morbiditeit en mortaliteit, en van kostprijs. Gegevens uit de ambulante praktijk zijn schaars, maar wijzen in dezelfde richting. Een publicatie in Lancet [1998; 351: 643-4] toonde voor de periode 1983-1993 een sterke toename van het aantal sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten ten gevolge van medicatiefouten (binnen en buiten het ziekenhuis), met ongeveer 7.000 sterfgevallen in 1993. Een studie in Nederland uitgevoerd en gepubliceerd in 2006 (de HARM-studie), suggereert dat in Nederland jaarlijks ongeveer 19.000 ziekenhuisopnames het gevolg zijn van een medicatiefout; het ging daarbij wel in meer dan de helft van de gevallen om therapeutische fouten en problemen van therapietrouw, en niet om medicatiefouten zoals hierboven gedefinieerd. Met de publicatie in 2000 door het Amerikaanse Institute of Medicine van het document To err is human: building a safer health system, is de aandacht voor dit probleem in een stroomversnelling gekomen. Uit studies komt naar voren dat medicatiefouten vaak een gevolg zijn van niet-optimaal georganiseerde zorgprocessen (systematische fouten), en dat het opstellen of optimaliseren van procedures, en het bewaken van een correcte opvolging, het aantal medicatiefouten kan verminderen. De laatste jaren zijn daaromtrent wereldwijd initiatieven opgestart. Om medicatiefouten te kunnen identificeren en zo preventieve maatregelen te kunnen nemen, dienen vergissingen gerapporteerd te worden. Dit impliceert openheid, en vereist een no blame-cultuur, zonder daarbij de individuele verantwoordelijkheid uit te schakelen. Details over mogelijke problemen en hoe men medicatiefouten kan vermijden, evenals voorgestelde rapporteringswijzen, zijn te vinden in de hieronder vermelde websites en publicaties. Een aantal van de vermelde websites bieden een abonnement op een elektronische nieuwsbrief die verslag uitbrengt over bijvoorbeeld specifieke problemen en de aangereikte oplossingen. We wensen de aandacht te vestigen op een recente publicatie (mei 2007), opgesteld onder toezicht van de Wereldgezondheidsorganisatie, met als titel Patient Safety Solutions. In dat document worden situaties waarvan is aangetoond dat zij frequent leiden tot medicatiefouten, gedentificeerd en worden voorstellen tot verbetering aangeleverd. Hierna enkele voorbeelden van deze problemen.
NotaHet Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking ontving recent melding van een accidentele intrathecale toediening, met fatale afloop, van vindesine (Eldisine), een antitumoraal middel van de groep van de alkaloden van Vinca rosea. Deze antitumorale middelen mogen enkel intraveneus toegediend worden; in geval van intrathecale toediening treedt paralyse op, die bijna altijd fataal afloopt. In de Folia van september 2004 werden, op basis van een artikel in La Revue Prescrire [2003; 23: 591-602], maatregelen aangereikt om het risico van fouten bij intrathecale of epidurale toediening te verminderen, vooral de vergissingen die optreden in het distributiecircuit. Enkele websites en publicaties in verband met patiëntveiligheid en medicatiefoutenWebsites
Publicaties
|