Clopidogrel bij acute coronaire syndromen

De plaats van clopidogrel in de secundaire preventie van cardiovasculaire accidenten wordt elders in dit nummer besproken. Clopidogrel wordt voorgesteld als alternatief voor acetylsalicylzuur wanneer dit laatste gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt. Bij de aanpak van acute coronaire syndromen (onstabiele angor, myocardinfarct met of zonder ST-segmentstijging), alsook bij coronaire angioplastie met plaatsen van een stent, wordt clopidogrel, in combinatie met acetylsalicylzuur, eveneens aanbevolen. In deze situaties dient behandeling met clopidogrel snel na bevestiging van de diagnose, in het ziekenhuis gestart te worden. Inderdaad was in meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies (Cure, Credo, Clarity, Commit) de doeltreffendheid in de acute fase van een acuut coronair syndroom of na coronaire angioplastie met plaatsen van een stent, groter voor de associatie acetylsalicylzuur + clopidogrel, dan voor acetylsalicylzuur alleen. In deze situaties weegt het verwachte voordeel van de associatie op tegen het verhoogde risico van bloedingen. Het voordeel bestaat vooral uit een daling van het risico van niet-fataal myocardinfarct, maar de associatie heeft weinig of geen bijkomend effect op de mortaliteit of op het risico van cerebrovasculair accident. In de meeste studies werd een startdosis van clopidogrel van 300 mg gegeven, gevolgd door een onderhoudsdosis van 75 mg per dag. Wanneer een zeer snel effect gewenst is, bv. bij percutane angioplastie, wordt evenwel soms een startdosis van 600 mg gegeven. De optimale duur van een behandeling met clopidogrel staat niet vast. Hierbij dient men rekening te houden met het risico van bloedingen. Volgens de European Society of Cardiology zou clopidogrel in principe gedurende 12 maanden na een acuut coronair syndroom (al dan niet met plaatsen van een stent) verder moeten genomen worden. Na coronaire angioplastie (zonder acuut coronair syndroom) met plaatsen van een klassieke stent, moet clopidogrel gedurende één maand worden genomen. Na plaatsen van een ’ drug-eluting’ stent, wordt aanbevolen de associatie acetylsalicylzuur + clopidogrel gedurende 12 maanden verder te nemen gezien de vertraagde epithelialisatie en het langer bestaan van verhoogd risico van trombose.

Referenties

Eshaghian S, Kaul S, Amin S, Shah PK en Diamond GA: Role of clopidogrel in managing atherothrombotic cardiovascular disease. Ann Intern Med 2007; 146: 434-41

The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660