Terugbetaling in hoofdstuk IV: administratieve vereenvoudigingen

Sedert 1 juni 2009 is de procedure voor de aanvraag voor terugbetaling van bepaalde geneesmiddelen in hoofdstuk IV (a priori controle) vereenvoudigd. We trachten in dit artikel deze, nog steeds complexe materie, te verduidelijken.

Hoofdstuk IV

Voor terugbetaling van geneesmiddelen in hoofdstuk IV reikt de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling, indien hij akkoord is, aan de rechthebbende een attest volgens één van de modellen van toelating uit (model “b”, “c”, “d” of “e”). Over welk model het gaat, is vastgelegd in de paragraaf van hoofdstuk IV waartoe het geneesmiddel behoort. Een paragraaf groepeert de specialiteiten van eenzelfde therapeutische klasse waarvoor dezelfde terugbetalingsvoorwaarden gelden. In principe geldt de toelating slechts gedurende een bepaalde periode.

• Bij de toelatingen van model “b” en “d” kan men voor meerdere, niet vooraf vastgelegde aantallen verpakkingen, terugbetaling genieten. Model “d” heeft een strookje voor de hernieuwing (bv. voor de sartanen). Voor model “b” is er geen strookje onderaan, en zijn expliciete voorwaarden voor de hernieuwing vastgelegd in de reglementering (bv. voor Zoladex®).
• Bij de toelatingen van model “c” en “e” is het aantal verpakkingen beperkt en vooraf vastgelegd. Voor model “c” wordt voor elke verpakking een apart attest afgeleverd (bv. voor Aclasta®); model “e” is een attest voor een vastgelegd aantal verpakkingen (bv. voor Plavix®).

De paragraaf in hoofdstuk IV waartoe een specialiteit behoort, en het model van de door de adviserend geneesheer afgeleverde toelating kunnen teruggevonden worden via de website van het RIZIV ( www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/index.htm , Databanken: Farmaceutische specialiteiten) of, gemakkelijker, via de website van het BCFI ( www.bcfi.be , Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, klikken op het symbool ter hoogte van de terugbetalingscategorie van een specialiteit). Het paragraafnummer waartoe een specialiteit behoort, vindt men rechts bovenaan de pagina, na klikken op het symbool ).

Wat is er veranderd sedert 1 juni 2009?

Uitbreiding van de geldigheid van de toelatingen voor terugbetaling via model “b” en model “d”

De terugbetaling is nu ook van toepassing voor een andere specialiteit dan deze vermeld op de door de adviserend geneesheer afgeleverde toelating van model “b” of “d”, ook als de actieve bestanddelen van de twee specialiteiten verschillend zijn, voor zover de voorgeschreven specialiteit opgenomen is in dezelfde paragraaf van hoofdstuk IV als de op de toelating vermelde specialiteit.

Voorbeeld: de terugbetalingstoelating voor Belsar® (olmesartan) geldt ook voor de terugbetaling van Aprovel® (irbesartan) of Exforge® (valsartan + amlodipine).

Er dient opgemerkt dat de reglementering in verband met de toelating voor terugbetaling van model “c” en model “e” niet gewijzigd is: de terugbetaling van een andere specialiteit dan deze vermeld op de toelating mag toegepast worden op voorwaarde dat de actieve bestanddelen van de twee specialiteiten identiek zijn, dat de twee specialiteiten behoren tot dezelfde paragraaf in hoofdstuk IV en dat de totale hoeveelheid van het voornaamste actieve bestanddeel niet meer dan 15% hoger is dan de hoeveelheid aanwezig in de verpakking vermeld op de toelating voor terugbetaling.

Automatische hernieuwing van de toelating voor terugbetaling (model “d”)

Wanneer de einddatum van een toelating van model “d” bereikt is, mag de adviserend geneesheer, op eigen initiatief, de toelating hernieuwen voor een periode van 5 jaar, zonder dat tussenkomst van de patiënt of de voorschrijvende arts nodig is, en dit zoveel keer als hij het nodig acht. Dit kan enkel gebeuren als de adviserend geneesheer vaststelt dat de medicatie in de voorafgaande periode wel degelijk in de apotheek werd afgeleverd. De patiënten worden dan door hun mutualiteit per brief verwittigd dat de hernieuwing toegestaan werd.

Officieel “niet-specifiek” aanvraagformulier voor terugbetaling

Voor de specialiteiten waarvan de terugbetalingsvoorwaarden vastgelegd in hoofdstuk IV geen specifiek aanvraagformulier vereisen, en waarvoor de adviserend geneesheer een toelating voor terugbetaling van model “b” of “d” aflevert, bestaat nu een officieel “nietspecifiek” aanvraagformulier ( www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/reglementation/legaltexts/ ar-20011221/pdf/annex3aa.pdf ). Dit formulier mag in geen geval gebruikt worden voor andere specialiteiten dan deze hierboven gedefinieerd. De aanvragende arts verklaart hierin dat de terugbetalingsvoorwaarden van het betreffende geneesmiddel vervuld zijn en dat hij beschikt over de eventueel vereiste onderzoeksresultaten, die dan niet meer moeten opgestuurd worden naar de adviserend geneesheer. Bovendien kan de behandelend arts via dit formulier nu ook de aanvraag tot terugbetaling indienen voor specialiteiten waarvan de terugbetalingsvoorwaarden bepalen dat de aanvraag door een geneesheer-specialist dient te gebeuren, op voorwaarde dat de behandelend arts beschikt over het rapport van de geneesheer-specialist.

Het gebruik van dit formulier is niet verplicht en de aanvragende arts mag, als hij dit wenst, de klassieke procedure volgen en een gedetailleerd rapport zenden.