Basisbehandeling van reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis is een chronische immuunziekte die gepaard gaat met gewrichtssymptomen (pijn, zwelling, stijfheid, bewegingsbeperking), soms met algemene symptomen (moeheid, koorts, zweten, gewichtsverlies) en systemische aantasting (nodules, longaantasting, vasculitis...). Reumatoïde artritis manifesteert zich klassiek door een symmetrische polyartritis ter hoogte van handen of voeten. In de loop van de ziekte kan echter eender welk gewricht worden aangetast, met inbegrip van de grote gewrichten. De ziekte kan ook atypisch verlopen (mono- of oligo-artritis). Uiteindelijk kan gewrichtsdestructie optreden, en op lange termijn is er een verhoogd risico van cardiovasculaire aandoeningen en osteoporose. De aanpak van reumatoïde artritis is multidisciplinair en berust op medicamenteuze en niet-medicamenteuze (kinesitherapie, ergotherapie, psychologische ondersteuning) maatregelen. De medicamenteuze behandeling van reumatoïde artritis werd reeds besproken in de Folia van maart 2005 en februari 2008 . De symptomatische behandeling betreft de niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) en de glucocorticoïden. De basisbehandeling met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) vormt de hoeksteen van de medicamenteuze aanpak, en omvat de klassieke DMARD’s (zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine en de antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine) alsook de meer recent ontwikkelde DMARD’s, in het bijzonder de biologische middelen. Naast de DMARD’s hebben ook de glucocorticoïden een gunstig effect op de evolutie van de ziekte. De aanpak van reumatoïde artritis is de laatste jaren sterk geëvolueerd; dit artikel baseert zich vooral op de aanbevelingen die onlangs gepubliceerd werden door het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en de European League Against Rheumatism (EULAR). Doel van de behandelingHet doel van de behandeling van reumatoïde artritis is het bereiken van klinische en radiologische remissie, of van een zo laag mogelijke ziekteactiviteit binnen de eerste 3 à 6 maanden. Meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies toonden inderdaad een gunstig effect van een vroegtijdige en intensieve aanpak op de evolutie van de klinische symptomen, de gewrichtsdestructie, de functionaliteit en de levenskwaliteit op lange termijn. Het is daarom aanbevolen elke patiënt bij wie reumatoïde artritis vermoed wordt, zo vlug mogelijk door te verwijzen naar een reumatoloog, en als de diagnose bevestigd wordt, zonder uitstel een basisbehandeling met een DMARD te starten. Vervolgens moet de behandeling regelmatig geëvalueerd worden (om de 2 maanden) en aangepast om het beoogde doel binnen de 3 à 6 maanden te bereiken (“treat to target”). BasisbehandelingMeerdere geneesmiddelen worden voorgesteld als basisbehandeling. Men onderscheidt enerzijds de klassieke DMARD’s zoals methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine en de antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine, en anderzijds de meer recente DMARD’s, in het bijzonder de biologische middelen zoals de TNF-remmers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab en tocilizumab. In België bestaan er geen specialiteiten meer op basis van goudzouten. Hoewel de glucocorticoïden niet tot de DMARD’s worden gerekend, beïnvloeden ze de evolutie van de ziekte eveneens gunstig. Wat is de eerstekeuzebehandeling ?Methotrexaat is doeltreffend zowel op de klinische symptomen als op de radiologische tekenen van reumatoïde artritis, en is de eerste keuze. Methotrexaat wordt oraal in één gift per week toegediend; de startdosis is gewoonlijk 7,5 à 15 mg per week en kan progressief opgedreven worden tot 25 mg per week. De wekelijkse dosis kan eventueel verdeeld worden over drie innamen met telkens een interval van 12 uur. De voornaamste ongewenste effecten van methotrexaat bij de doses gebruikt bij reumatoïde artritis zijn hepatotoxiciteit, gastro-intestinale last, hematologische stoornissen en, zelden, longaantasting. Foliumzuurtekort kan de toxiciteit van methotrexaat verhogen, en toediening van foliumzuur (magistrale bereiding) in een dosis van 5 à 10 mg per week, ofwel dagelijks toegediend (1 mg per dag), ofwel wekelijks toegediend (5 mg per week), laat toe bepaalde ongewenste effecten van methotrexaat te verminderen (bv. de gastro-intestinale en hematologische stoornissen) [zie Folia april 2006 ]. Leflunomide en sulfasalazine kunnen bij de vroegtijdige aanpak een alternatief zijn in geval van contra-indicatie of intolerantie voor methotrexaat, maar hun doeltreffendheid en veiligheid zijn minder onderbouwd. De antimalariamiddelen chloroquine en hydroxychloroquine lijken minder doeltreffend dan de andere DMARD’s maar ze worden soms gebruikt, bv. bij mildere vormen van reumatoïde artritis of in associatie. Methotrexaat en leflunomide zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, maar ook vóór de conceptie (methotrexaat gedurende 3 à 6 maanden vóór de conceptie, leflunomide gedurende 1 à 2 jaar vóór de conceptie). Monotherapie of associatie van DMARDs ?Er wordt algemeen aanvaard dat patiënten met een gunstige prognose dikwijls goed reageren op een monotherapie met methotrexaat. Patiënten met een ernstige en agressieve vorm reageren daarentegen beter op een startbehandeling die ook een glucocorticoïd bevat. Studies tonen dat toevoegen van een ander DMARD (klassiek DMARD of biologisch middel) aan methotrexaat de doeltreffendheid verhoogt, en dit zowel voor wat betreft de klinische symptomen als de radiologische tekenen van reumatoïde artritis.
Wat is de rol van de glucocorticoïden ?Glucocorticoïden hebben, naast hun anti-inflammatoir symptomatisch effect, ook een gunstig effect op de evolutie van de ziekte. Een systematisch overzicht van gerandomiseerde studies vond dat orale toediening van glucocorticoïden (7,5 à 10 mg prednisolon per dag of equivalent) samen met een DMARD of met een associatie van DMARD’s, de gewrichtsdestructie vermindert en de symptomen verbetert. Gezien glucocorticoïden de ziekteactiviteit vlug verminderen, kunnen ze nuttig zijn bij het starten van een basisbehandeling (soms aan hogere doses met daarna vermindering van de dosis). Omwille van de risico’s van een langdurige behandeling met glucocorticoïden wordt, van zodra de symptomen onder controle zijn, deze behandeling echter best gestopt, of wordt de dosis zo laag mogelijk gehouden. De biologische middelenDe biologische middelen omvatten de TNF-remmers (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) evenals abatacept, rituximab en tocilizumab.
Stoppen van de behandelingBij patiënten met persisterende klinische remissie vraagt men zich dikwijls af of de basisbehandeling mag verminderd of gestopt worden. Het stoppen van de basisbehandeling kan een inflammatoire opstoot uitlokken, en een progressieve en trage vermindering van de basisbehandeling is dan ook slechts te overwegen bij langdurige remissie (meer dan 6 maanden), en in overleg met de reumatoloog en de patiënt. ReferentiesAnonymous. National Institute for Health and Clinical Excellence. Rheumatoid arthritis: the management of rheumatoid arthritis in adults. NICE clinical guideline 79, February 2009 (via www.nice.org.uk ) Anonymous.: EULAR Task Force. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69: 964-75 (doi:10.1136/ard.2009.126532) Knevel R, Schoels M et al.: Current evidence for a strategic approach to the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 987-94 (doi:10.1136/ard.2009.126748) Tugwell P, Singh JA et al.: Biologicals for rheumatoid arthritis. Brit Med J 2011; 343: d4027 (doi:10.1136/bmj.d4027) Verschueren P et Westhovens R.: Optimal care for early RA patients: the challenge of translating scientific data into clinical practice. Rheumatology 2011; 50: 1194-200 (doi: 10.1093/rheumatology/ker131) |