Rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn: een update

Op basis van recente publicaties levert dit artikel bijkomende gegevens over het rationele gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties, zonder evenwel inhoudelijke wijzigingen aan te brengen ten opzichte van wat we vroeger schreven in de Folia [zie Folia oktober 2004 , september 2005 , oktober 2006 , oktober 2007 en oktober 2008 ].

Acute middenoorontsteking

Een gerandomiseerde dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie bij 240 kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar toonde meerdere jaren geleden dat antibiotica (amoxicilline 40 mg/kg/dag) slechts een geringe verbetering gaven van de symptomen van acute middenoorontsteking, geëvalueerd op de 4de dag van de behandeling; 7 à 8 kinderen uit deze leeftijdscategorie dienden te worden behandeld met amoxicilline in plaats van placebo om bij één bijkomend kind een verbetering van de symptomen van acute middenoorontsteking te zien op de 4de dag (NNT van 7 à 8) [ Brit Med J 2000; 320: 350-4 ]. Rekening houdende met dit bescheiden effect van de antibiotica, hun ongewenste effecten en het geringe risico van complicaties van acute middenoorontsteking, is het systematisch voorschrijven van antibiotica in deze leeftijdscategorie niet gerechtvaardigd [zie Folia februari 2001 en oktober 2004 ].

De resultaten van een follow-up studie over een periode van 3,5 jaar, uitgevoerd bij 168 van de 240 kinderen die in de oorspronkelijke studie waren ingesloten, werden recent gepubliceerd in de Brit Med J [2009; 338: b2525 ]. De resultaten tonen dat het risico van recidieven van acute middenoorontsteking hoger was in de groep die behandeld was met amoxicilline dan in de placebogroep (63% versus 43%, risicoverschil 20% met 95%-betrouwbaarheidsinterval van 5 tot 35%).

Hoewel deze follow-up studie enkele methodologische beperkingen vertoont (bv. mogelijke informatiebias gezien de gegevens afkomstig zijn van een vragenlijst ingevuld door de ouders), leveren deze resultaten een bijkomend argument voor het restrictieve gebruik van antibiotica bij acute middenoorontsteking.

Volgens de BAPCOC-aanbevelingen [via de Belgische Gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk – editie 2008*] zijn antibiotica bij acute middenoorontsteking slechts aangewezen in volgende gevallen.

• Kinderen jonger dan 6 maanden: bij alle kinderen vanaf het stellen van de diagnose.
• Kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar: bij een sterk verzwakte algemene toestand of in geval van geen verbetering na 2 dagen.
• Kinderen ouder dan 2 jaar: in geval van geen verbetering na 3 dagen, bij recidieven binnen de 12 maanden of bij een sterk verzwakte algemene toestand.
• Patiënten met risico van complicaties (Down-syndroom, gespleten gehemelte, verminderde algemene weerstand).
• In aanwezigheid van otorree.

Wat de keuze van het antibioticum betreft, blijft amoxicilline toegediend aan een voldoende hoge dosis om de partiële resistentie van bepaalde pneumokokkenstammen tegen te gaan (75 à 100 mg/kg/dag), de eerste keuze. Hoewel recente gegevens wijzen op een stabilisatie en zelfs een regressie van de graad van penicillineresistentie van de pneumokokken in België (ongeveer 9 à 10% in 2008), blijft het gebruik van hoge doses amoxicilline aanbevolen. Indien geen verbetering optreedt binnen de 3 dagen, dient de helft van de totale dosis amoxicilline vervangen te worden door de associatie amoxicilline + clavulaanzuur [zie Folia september 2008 ]. Cefuroxim is een alternatief bij niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie. Macroliden en co-trimoxazol zijn niet aanbevolen gezien de hoge graad van resistentie van de belangrijkste pneumokokkenstammen die verantwoordelijk zijn voor oorontsteking in België. In geval van IgE-gemedieerde penicilline-allergie bij een kind met een sterk verzwakte algemene toestand, is hospitalisatie noodzakelijk.

* De " Antibioticagids " is gepubliceerd door het Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC), via www.health.fgov.be/antibiotics , achtereenvolgens klikken op " Ambulante praktijk ", dan rechts op " Aanbevelingen (HTML) "; de gedrukte versie kan op aanvraag bekomen worden op volgend adres: BAPCOC, Eurostation blok 2, Victor Hortaplein 40 bus 10 te 1060 Brussel.

Acute rhinosinusitis

Bij acute rhinosinusitis zijn antibiotica in het algemeen niet aangewezen, tenzij bij patiënten met ernstige rhinosinusitis (uitgesproken pijn, koorts, sterk verzwakte algemene toestand). In dat geval blijft amoxicilline de eerste keuze. Toevoeging van clavulaanzuur is slechts te overwegen wanneer er na 2 dagen geen verbetering optreedt met amoxicilline alleen. Cefuroxim is een alternatief bij niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie. Het gebruik van chinolonen bij acute rhinosinusitis dient voorbehouden te worden voor patiënten met IgE-gemedieerde allergie aan β-lactamantibiotica. In de Folia werd vroeger reeds de aandacht gevestigd op het feit dat de recentere chinolonen zoals levofloxacine en moxifloxacine niet als eerste keuze aanbevolen worden voor de behandeling van acute rhinosinusitis, gezien het risico van optreden van resistentie en van hepatotoxiciteit [zie Folia oktober 2007 en oktober 2008 ]. De resultaten van een meta-analyse van gecontroleerde gerandomiseerde studies tonen dat de chinolonen daarenboven niet doeltreffender zijn dan de β-lactamantibiotica voor de behandeling van acute rhinosinusitis [ CMAJ 2008; 178: 845-54 ].

Acute hoest

Acute hoest is op zichzelf geen indicatie voor antibioticabehandeling, behalve wanneer deze een symptoom is van een lage luchtweginfectie. Uit een observationele studie, uitgevoerd in 13 Europese regio’s, blijkt dat het voorschrijven van antibiotica voor acute hoest meer berust op voorschrijfgewoontes dan op klinische factoren. De resultaten van deze studie tonen daarenboven dat het gebruik van antibiotica geen klinisch significant effect heeft op de genezing [ Brit Med J 2009; 338: b2242 ]. Deze gegevens versterken de mening dat antibiotica niet nuttig zijn bij de behandeling van acute hoest (behalve bij immuungedeprimeerden).

Nota

In een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde dubbelblinde studie werd de doeltreffendheid van probiotica ter preventie van rhinitis- en griepsymptomen onderzocht [ Pediatrics 2009; 124: e172 ]. Deze studie, uitgevoerd in China in een kinderdagverblijf bij 326 kinderen tussen 3 en 5 jaar, toonde dat dagelijkse toediening van probiotica (hetzij Lactobacillus acidophilus alleen, hetzij een associatie van L. acidophilus met Bifidobacterium animalis) gedurende 6 maanden, leidde tot een statistisch significante vermindering van de incidentie en de duur van de koorts, van neusloop en hoest, alsook een vermindering van het aantal antibioticavoorschriften. Op 6 maanden tijd waren de behandelde kinderen gemiddeld 1,4 dagen minder afwezig dan de niet-behandelde kinderen. Er dient gewezen te worden op het feit dat deze door de farmaceutische industrie gesponsorde studie bepaalde beperkingen heeft, en dat de positieve resultaten van deze studie dienen getoetst te worden aan de negatieve of duidelijk meer bescheiden resultaten in andere studies [o.a. in Pediatrics 2005; 115: 5-9 met discussie in Minerva 2006; 5: 13-14]. Op dit ogenblik is het dus niet bewezen dat probiotica enig effect hebben ter preventie van rhinitis of griep.