Aanpak van exacerbaties van COPD in de ambulante praktijk

In de Folia van januari 2007 kwam de onderhoudsbehandeling van COPD aan bod, gebaseerd op de aanbevelingen van GOLD ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease , een internationaal initiatief rond chronisch obstructief longlijden, via www.goldcopd.com ). In dit artikel wordt aandacht besteed aan de in 2009 verschenen aanbeveling van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antiboticabeleid (BAPCOC) over de aanpak van acute exacerbaties van COPD in de ambulante praktijk (via www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Care/Properuse/Antibiotics/BAPCOC , klik achtereenvolgens links “huisartsenpraktijk” en rechts “Aanbevelingen”).

De kernboodschappen uit deze aanbeveling zijn de volgende.

• Het is belangrijk een niet-ernstige exacerbatie te onderscheiden van een (zeer) ernstige exacerbatie, gezien de verschillende aanpak.
• Bij een niet-ernstige exacerbatie dienen in de eerste plaats therapietrouw en inhalatietechniek te worden gecontroleerd, en de bronchodilaterende behandeling te worden geoptimaliseerd, en dienen bij onvoldoende effect corticosteroïden (per os) te worden overwogen. Antibiotica zijn zeker niet systematisch aangewezen.
• Bij een ernstige exacerbatie kan verwezen worden naar de maatregelen bij een niet-ernstige exacerbatie, met dit verschil dat ook theofylline kan worden overwogen, dat corticosteroïden (per os) sneller worden gestart, en dat antibiotica hier in de regel wel aangewezen zijn.
• Bij een zeer ernstige exacerbatie moet de patiënt onmiddellijk worden doorverwezen.

De definitie “acute exacerbatie van COPD”

De gebruikte definities omvatten in principe één of meerdere van volgende criteria: optreden van bepaalde symptomen (vooral dyspnoe, sputumproductie, hoest, sputumpurulentie), nood voor aanpassing van de medicatie, en soms ook verandering in de eensecondewaarde (ESW) en nood voor hospitalisatie. Het gebrek aan unanimiteit maakt dat in klinische studies verschillende definities worden gebruikt, wat onderling vergelijken van de studies bemoeilijkt.

In de GOLD-aanbevelingen wordt een “acute exacerbatie van COPD” gedefinieerd als volgt: een verslechtering van de dyspnoe (belangrijkste symptoom), vaak met wheezing, toenemende hoest en/of sputumproductie, verandering van kleur en viscositeit van het sputum, en ten slotte koorts; de verslechtering van de symptomen is meer uitgesproken dan de gewone dag-tot-dagvariaties, met een acuut begin, en met mogelijke noodzaak voor aanpassing van de medicatie. De frequentie van exacerbaties is zeer variabel van patiënt tot patiënt, maar is meestal gecorreleerd met de ernst en de duur van de onderliggende COPD. Zo weet men dat exacerbaties vaker voorkomen bij een ESW < 50% van de voorspelde waarde.

Evaluatie van de ernst

Er bestaat in de ambulante praktijk geen gevalideerd klinisch instrument om een ernstige exacerbatie te onderscheiden van een niet-ernstige exacerbatie. Er werd daarom getracht om, in functie van gradaties in toename of verandering van de symptomen ten opzichte van de stabiele fase, niet-ernstige exacerbaties te onderscheiden van ernstige en zeer ernstige exacerbaties: zie Tabel 1.

Tabel 1. Gradaties in toename of verandering van de symptomen t.o.v. de stabiele fase (overgenomen uit de BAPCOC-aanbeveling)

* Risicofactoren voor infectie met P. aeruginosa:

• recente hospitalisatie
• frequent gebruik van antibiotica (4 kuren per jaar)
• zeer ernstige COPD in stabiele fase
• P. aeruginosa geïsoleerd bij vorige exacerbatie of kolonisatie tijdens de stabiele fase.

Inhalatietechniek

Bij elke exacerbatie dient te worden nagegaan of de inhalatietechniek correct wordt toegepast (zie Tabel 2). Tegelijkertijd dient te worden nagegaan of de toedieningsvorm nog de meest geschikte is. Wanneer de inspiratoire stroom onvoldoende wordt, zal bij voorkeur een doseeraërosol met voorzetkamer worden voorgeschreven. Bij zeer ernstige exacerbatie wordt aanbevolen om voor de toediening van bronchodilatoren tijdelijk over te schakelen op verneveling zonder masker maar met een mondstuk. Daarbij dient erop gelet dat de ogen zo weinig mogelijk worden blootgesteld gezien de bronchodilatoren geslotenhoekglaucoom kunnen veroorzaken; ook is het netjes houden van de vernevelaar zeer belangrijk omdat deze kan gecontamineerd zijn met al of niet resistente Gram-negatieve bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa. [N.v.d.r.: na inhalatie van corticosteroïden is het belangrijk de mond goed te spoelen (risico van candidose)].

Tabel 2. Inhalatietechniek voor de verschillende toedieningsvormen

Plaats en keuze van antibiotica

• Bij niet-ernstige exacerbaties rechtvaardigt geen enkele studie het systematisch voorschrijven van antibiotica. Antibiotica worden wel aanbevolen bij:
  • zwaar zieke patiënten;
  • patiënten bij wie geen verbetering optreedt na 4 dagen of die verslechteren ondanks optimaal toepassen van bronchodilatoren en corticosteroïden.
• Bij ernstige exacerbaties zijn antibiotica in de regel wel aanbevolen, zeker in geval van slechte longfunctie in de stabiele fase (ESW < 50% van de voorspelde waarde), in aanwezigheid van sterk purulent sputum, bij zwaar zieke patiënten, en bij verslechteren van de toestand ondanks optimaal toepassen van de andere maatregelen (vooral bronchodilatoren en corticosteroïden).

De keuze van het antibioticum in de “Belgische gids voor antibiotische behandeling in de ambulante praktijk” (BAPCOC) luidt als volgt.

• Eerste keuze: amoxicilline per os 1 g, 3 x per dag gedurende 8 dagen.
• Indien onvoldoende verbetering na 48 uur, vervangt men de helft van de totale dagdosis amoxicilline door de associatie amoxicilline + clavulaanzuur (zie Nota bij artikel “Rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn” in dit Folianummer).
• Bij niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie is cefuroximaxetil per os (500 mg, 3 x per dag gedurende 8 dagen) een alternatief.
• Bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie is moxifloxacine per os (400 mg, 1 x per dag gedurende 8 dagen) een alternatief.

Glossarium

Eensecondewaarde (ESW) of geforceerd expiratoir volume in één seconde (forced expiratory volume in 1 second of FEV1): de maximale hoeveelheid lucht die na een maximale inspiratie kan worden uitgeademd in de eerste seconde van een geforceerde uitademing.