Wanneer een medicamenteuze behandeling stoppen vóór een heelkundige ingreep?

Wij ontvingen meerdere commentaren in verband met het artikel verschenen in de Folia van juni 2011 over de te nemen maatregelen in verband met de medicamenteuze behandeling vóór een heelkundige ingreep.

ACE-inhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren

In de Folia van juni 2011 wordt vermeld dat volgens onze bronnen de beslissing een behandeling met ACE-inhibitoren, sartanen of renine-inhibitoren al dan niet voort te zetten tijdens de perioperatieve periode, onderwerp van discussie is, en dat er vaak aangeraden wordt de inname van deze geneesmiddelen minstens 12 uur vóór de heelkundige ingreep te stoppen wanneer deze worden gegeven ter behandeling van hartfalen, en de behandeling niet te onderbreken wanneer zij worden gegeven ter behandeling van arteriële hypertensie. De vrees om de behandeling voort te zetten kan verklaard worden door het risico van perioperatieve hypotensie, met vermindering van de coronaire perfusie. Daarenboven kan onderbreken van de behandeling een nadelig effect hebben op de ventrikelfunctie bij de patiënten die behandeld worden omwille van hartfalen. Experten wezen ons op het feit dat, in tegenstelling tot wat in de Folia vermeld wordt, het volgens hen raadzaam lijkt deze geneesmiddelen niet te stoppen bij patiënten die behandeld worden omwille van hartfalen. De gegevens waarop de aanbevelingen steunen, zijn zeer beperkt en tegenstrijdig.

Clopidogrel

Clopidogrel wordt meestal gebruikt in associatie met acetylsalicylzuur ter behandeling van bepaalde acute coronaire syndromen. Er wordt in principe aangeraden een behandeling met clopidogrel 7 dagen vóór een heelkundige ingreep te stoppen, behalve in geval van majeure indicatie (binnen de 3 maanden na een myocardinfarct of na het plaatsen van een "bare metal stent" of binnen de 12 maanden na het plaatsen van een "drug eluting stent"). In geval van majeure indicatie voor clopidogrel wordt aangeraden om, indien mogelijk, de ingreep uit te stellen.

Clopidogrel wordt echter ook dikwijls gebruikt in monotherapie in secundaire preventie van een cardiovasculaire aandoening, bv. bij allergie of intolerantie voor acetylsalicylzuur. Volgens sommige bronnen zou het bloedingsrisico met clopidogrel in monotherapie niet hoger zijn dan met acetylsalicylzuur in monotherapie. In dit geval kan men zich afvragen of clopidogrel in de mate van het mogelijke niet dient verder gegeven te worden (zoals aanbevolen voor acetylsalicylzuur). Er zijn echter geen gegevens beschikbaar over het bloedingsrisico in de perioperatieve periode bij patiënten behandeld met clopidogrel in monotherapie.

Vitamine K-antagonisten

Bij majeure ingrepen met hoog bloedingsrisico dient men de inname van vitamine K-antagonisten tijdelijk te stoppen en te vervangen door een heparine met laag moleculair gewicht. Naast de in de Folia van juni 2011 geciteerde risicofactoren voor trombo-embolie* dient ook trombofilie ten gevolge van o.a. factor V Leiden-mutatie, vermeld te worden.

^{* Mechanische mitralis-, tricuspidalis- of longklepprothese; mechanische aortaklepprothese + voorkamerfibrillatie; mitralisvalvulopathie + voorkamerfibrillatie; antecedenten van hartembolie of systemische embolie; recente (< 3 maanden) diepe veneuze trombose; perifere bypass-chirurgie met antecedenten van trombose}