Vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap

Achtergrond

De incidentie van kinkhoest neemt in een groot aantal geïndustrialiseerde landen, ook in België, toe¹. Jonge zuigelingen, die het hoogste risico hebben van ernstige kinkhoestcomplicaties, hebben dan ook een steeds grotere kans om in contact te komen met de kiem². Om de jonge zuigeling die nog niet of niet volledig is gevaccineerd tegen kinkhoest, beter te beschermen, zijn in België reeds meerdere jaren een aantal maatregelen genomen: hervaccinatie van adolescenten en vaccinatie van volwassenen die frequent in contact komen met zuigelingen (bv. toekomstige ouders, ouders direct na de geboorte, grootouders) ("cocoonvaccinatie") [zie Folia april 2008 en februari 2013 ]. Sinds eind 2013 raadt de Hoge Gezondheidsraad ook vaccinatie aan van zwangere vrouwen, dit bij elke zwangerschap en bij voorkeur tussen de 24ste en 32ste zwangerschapsweek³. Vaccinatie van zwangere vrouwen werd ook aanbevolen in een aantal andere landen zoals het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten.

¹ De reden hiervoor is multifactorieel: dalende bescherming door het vaccin vanaf 5 à 10 jaar na de vaccinatie; geen levenslange immuniteit na het doormaken van een kinkhoestinfectie; grotere alertheid voor het optreden van kinkhoest; betere diagnosemogelijkheden.

² Sinds 2010 zijn er in België per jaar 1 tot 5 fataal verlopende kinkhoestgevallen bij jonge zuigelingen. Sinds 2000 komt het aantal kinkhoestgevallen bij kinderen onder één jaar vooral voor bij zuigelingen jonger dan 6 maanden. (Bron: Vaccinatiefiche HGR 9110)

³ Vaccinatiefiche HGR 9110 "Vaccinatie tegen kinkhoest" (laatste update 2014)

Recent ter beschikking gekomen gegevens

• In het Verenigd Koninkrijk (V.K.) werd in oktober 2012, toen het aantal kinkhoestgevallen er een piek bereikte, een campagne gestart voor de systematische vaccinatie van zwangere vrouwen in het 3de trimester met een gecombineerd vaccin tetanus-difteriekinkhoest- polio. De gegevens over de gevaccineerde vrouwen en hun kinderen werden verzameld tussen oktober 2012 en september 2013 en werden verwerkt in twee observationele studies, de ene naar de werkzaamheid, de andere naar de veiligheid.
  • Studie naar de werkzaamheid⁴. Na de start van de vaccinatiecampagne werd in het V.K. een daling gezien van het aantal "laboratorium-bevestigde kinkhoestgevallen" en van het aantal kinkhoest-gerelateerde hospitalisaties, niet alleen bij zeer jonge zuigelingen, maar ook bij oudere kinderen en bij adolescenten. De incidentie van kinkhoest kent een cyclisch verloop, met pieken om de 3 à 4 jaar in de maanden juli tot september; de daling die gezien werd in deze studie zou dus kunnen te wijten zijn aan dit cyclische verloop. Er was wel een grotere daling bij de zeer jonge kinderen dan bij de oudere kinderen en adolescenten, wat een effect van de vaccinatiecampagne suggereert.
  • In de studie naar de veiligheid⁵ werden ongeveer 20.000 gevaccineerde zwangere vrouwen vergeleken met niet-gevaccineerde zwangere vrouwen. Er werd geen verschil gevonden in de incidentie van ernstige zwangerschapscomplicaties zoals (pre-)eclampsie, intrauteriene sterfte, doodgeboorte, sterfte van de moeder of de pasgeborene, zowel onmiddellijk na de vaccinatie (binnen de 2 weken) als over het ganse verdere verloop van de zwangerschap (follow-up tot minstens 44 weken na de laatste menstruatie).
• In de Verenigde Staten (V.S.) werd een kleinschalige (n=48), gerandomiseerde, dubbelblinde studie uitgevoerd⁶. Een trivalent vaccin tetanus-difterie-pertussis werd gebruikt: bij de helft van de vrouwen werd het vaccin tijdens de zwangerschap toegediend, bij de andere helft onmiddellijk na de bevalling. De frequentie van ongewenste effecten t.g.v. de vaccinatie, zoals reacties ter hoogte van de injectieplaats en systemische reacties (o.a. hoofdpijn, myalgie, malaise), verschilde bij beide groepen niet. De gegevens tonen placentaire transfer van kinkhoestantilichamen naar de pasgeborene. De studie was te kleinschalig om het effect op de incidentie van kinkhoest te kunnen onderzoeken. In de studie werd ook nagegaan of de verhoogde antilichaamspiegels bij de pasgeborene als gevolg van de vaccinatie tijdens de zwangerschap, een invloed hebben op de immuunrespons wanneer het kind zelf wordt gevaccineerd tegen kinkhoest: de respons op de derde dosis van het kinkhoestvaccin (toegediend op de leeftijd van 7 maanden) was verlaagd voor één van de kinkhoestantigenen in het vaccin, maar na de dosis op de leeftijd van 13 maanden was er geen verschil meer tussen kinderen wiens moeder wel of niet gevaccineerd was tijdens de zwangerschap.

⁴The Lancet, early Online Publication, 16 juli 2014 (doi:10.1016/S0140-6736(14)60686-3), met editoriaal (doi:10.1016/S0140-6736(14)60977-6)

⁵ Brit Med J 2014; 349: g4219 (doi :10.1136/bmj.g4219), met editoriaal 349: g4518 (doi:10.1136/bmj.g4518)

⁶ JAMA 2014; 311: 1760-9 (doi :10.1001/jama.2014.3633), met editoriaal 311: 1736-7 (doi :10.1001/jama.2014.3555)

Wat brengen de resultaten van deze studies bij?

Wat doeltreffendheid betreft. Tot voor kort waren er enkel gegevens die aantoonden dat bij vaccinatie van de moeder in het 3de zwangerschapstrimester placentaire transfer van kinkhoestantilichamen plaatsvindt. De studie uit het V.K. is de eerste studie die aanwijzingen geeft dat de vaccinatie een gunstig effect heeft op de incidentie van kinkhoest en op het risico van kinkhoest-gerelateerde hospitalisatie bij de pasgeborene.

Wat veiligheid betreft. De hier besproken studies voegen zich bij de bestaande gegevens dat vaccinatie met een niet-levend vaccin, zoals het kinkhoestvaccin, veilig kan gebeuren tijdens de zwangerschap. Vaccinatie tijdens de zwangerschap lijkt op basis van de huidig beschikbare gegevens, de immuunrespons bij het kind wanneer deze zelf gevaccineerd wordt tegen kinkhoest, weinig of niet te wijzigen.

Commentaar van het BCFI

Vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap (bij voorkeur tussen de 24ste en 32ste zwangerschapsweek) is op dit ogenblik de enige bijkomende maatregel die kan genomen worden om de jonge zuigeling – die nog niet of slechts onvolledig is gevaccineerd- nog beter te beschermen. Deze aanbeveling is te verdedigen op basis van gegevens inzake placentaire transfer van kinkhoestantilichamen en op basis van de recent ter beschikking gekomen studiegegevens. De evidentie van een reële impact op kinkhoestgerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij de jonge zuigeling blijft evenwel zwak. Alle beschikbare gegevens wijzen er wel op dat vaccinatie met niet-levende vaccins, zoals het kinkhoestvaccin, veilig kan gebeuren tijdens de zwangerschap. Verder verzamelen van gegevens is noodzakelijk om de risico-batenverhouding van vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap beter te definiëren. Daarenboven dienen een aantal kritische vragen te worden gesteld, waarvan een aantal ook worden verwoord in de editorialen bij de hier besproken studies: (1) Is routinematige kinkhoestvaccinatie tijdens de zwangerschap noodzakelijk of dient vaccinatie enkel aanbevolen te worden tijdens periodes van verhoogde incidentie van kinkhoest? (2) Is vaccinatie bij elke opeenvolgende zwangerschap noodzakelijk en gewenst, en zijn monovalente vaccins, d.w.z. vaccins enkel gericht tegen kinkhoest, niet te verkiezen? (3) Moet er, om de globale incidentie van kinkhoest te verminderen, niet geïnvesteerd worden in meer doeltreffende vaccins met een langer durende immuniteit dan de huidige, geïnactiveerde vaccins (levende vaccins, andere toedieningsweg, andere antigeensamenstelling gebaseerd op analyses van de circulerende stammen)?

Het is nuttig om vermoede ongewenste effecten, zeker wanneer deze ernstig en/of onverwacht zijn, te melden aan het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking (via gele fiche of online via www.gelefiche.be ).

Nota

• In de Vlaamse Gemeenschap wordt Boostrix®, het combinatievaccin tegen difterie, tetanus en kinkhoest, gratis ter beschikking gesteld voor vaccinatie van zwangere vrouwen, voor volwassenen ter gelegenheid van de herhalingsinenting tegen tetanus, en voor "cocoonvaccinatie". Het vaccin dient besteld te worden via Vaccinnet. Bij aflevering op voorschrift in de apotheek zijn de kosten van het Boostrix® vaccin volledig of ten dele (categorie b, hoofdstuk IV, a priori-controle) ten laste van de patiënt. Tedivax Pro Adulto®, het combinatievaccin tegen difterie en tetanus wordt niet meer gratis ter beschikking gesteld en wordt bij aflevering op voorschrift terugbetaald in categorie b.
• In de Franse Gemeenschap zal Boostrix® vanaf 1 januari 2015 gratis ter beschikking worden gesteld voor de vaccinatie tijdens de zwangerschap.