Aanpak van otitis externa: goed gebruik van oordruppels

Inleiding

Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies. De oorzaak is niet altijd duidelijk, maar een verstoring van het zure milieu van de gehoorgang met overgroei van bacteriën (meest frequent Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus aureus) ligt meestal aan de basis; ook dermatosen zoals psoriasis en eczeem, kunnen mede oorzaak zijn. In de meeste gevallen zijn uitlokkende factoren aanwezig: blootstelling aan een warm en vochtig milieu (bv. bij baden en zwemmen), reiniging met (watten)stokjes of een ander vreemd voorwerp, oorpeuteren, irritatie door oordoppen, een gehoorapparaat of een geluidsdrager.
De prognose van otitis externa is doorgaans goed: meer dan driekwart van de patiënten is na drie weken behandeling klachtenvrij. Bij otitis externa die slecht geneest of bij recidiverende otitis externa dient gedacht te worden aan een schimmelinfectie (meestal door Candida of Aspergillus). Bij algemene symptomen, die typisch zijn bij patiënten met diabetes of immunodepressie, moet men bedacht zijn op de zeldzame otitis externa maligna (otitis externa necroticans), een ernstige invasieve infectie (meestal door P. aeruginosa) die in 20% van de gevallen fataal afloopt. 

Onderbouwing van de werkzaamheid van oordruppels

De werkzaamheid van oordruppels bij otitis externa is geëvalueerd in een Cochrane Review (2010) en in Clinical Evidence (2013). Uit deze bronnen blijkt dat er slechts weinig studies van goede kwaliteit zijn. De meeste studies zijn uitgevoerd in tweede lijn, waarbij reiniging van de gehoorgang (met microscoop) deel was van de aanpak. De onderzochte oordruppels betreffen volgende preparaten (meestal in allerlei combinaties).

• Antiseptica/zuren: vooral azijnzuur en aluminiumacetotartraat (Burow-oplossing).

• Antibiotica: vooral de aminosiden (neomycine of gentamicine) en de chinolonen (ciprofloxacine of ofloxacine).

• Corticosteroïden, bv. methylprednisolon, dexamethason, hydrocortison.

Oordruppels met antibiotica, al dan niet in combinatie met corticosteroïden, oordruppels met azijnzuur + een corticosteroïd, en oordruppels met aluminiumacetotartraat (Burowoplossing) kunnen een gunstig effect hebben op de symptomen van otitis externa en het genezingsproces versnellen. In vergelijkende studies werden geen belangrijke verschillen gevonden tussen de verschillende onderzochte preparaten. Oordruppels op basis van azijnzuur alleen zijn waarschijnlijk minder werkzaam. Het is niet geweten of oordruppels de mogelijke complicaties van otitis externa (auriculaire of faciale cellulitis, perichondritis, systemische infectie, progressie naar chronische otitis externa maligna) voorkómen. 
De beschikbare gegevens zijn van onvoldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de werkzaamheid van oordruppels met antimycotica.

Aanpak van otitis externa en adviezen voor een goed gebruik van oordruppels

– Prioriteiten bij de aanpak van otitis externa zijn: pijnstilling (eerste keuze: paracetamol), en eventueel reinigen van de gehoorgang en ontzwellen. Ontzwellen  kan gebeuren bij sterke zwelling van de gehoorgang met een oortampon of lintgaas gedrenkt in een oplossing met azijnzuur + hydrocortison of in verdunde Burowoplossing. Eveneens dient te worden nagegaan of doorverwijzing noodzakelijk is voor een gespecialiseerde reiniging van de gehoorgang, wegens comorbiditeit (diabetes, immuunodepressie) of de ernst van de symptomen. Bij ernstige otitis externa kan systemische toediening van antibiotica noodzakelijk zijn.

– In de geraadpleegde bronnen wordt aanbevolen een behandeling met oordruppels te starten, hoewel er niet altijd eensgezindheid bestaat over de eerste keuze. Op basis van de aanwezigheid van een intact dan wel een geperforeerd trommelvlies is het mogelijk om volgende keuze voor te stellen. 

• In geval van intact trommelvlies is er waarschijnlijk geen gevaar voor ototoxiciteit. Het eerstekeuzepreparaat verschilt naargelang de bron.

  • Volgens de NHG-standaard: oordruppels met een zuur + een corticosteroïd (bv. oordruppels met azijnzuur + hydrocortison).

  • Volgens het Formularium Ouderenzorg: oordruppels met aluminiumacetotartraat 1,2% (verdunde Burowoplossing). Oordruppels met azijnzuur + hydrocortison zijn een tweede keuze.

  • Volgens La Revue Prescrire: oordruppels met ciprofloxacine of ofloxacine.

  Associaties worden beter vermeden. Neomycine heeft een belangrijk risico van contactdermatitis (15%); hiermee dient zeker rekening te worden gehouden wanneer symptomen blijven bestaan.

  – Oordruppels met antibiotica dienen dus niet per se als enige eerste keuze te worden beschouwd: er is geen bewezen meerwaarde ten opzichte van oordruppels met een zuur + een corticosteroïd en er is het mogelijk sensibiliserend karakter van antibiotica [n.v.d.r.: daarenboven kan niet gegarandeerd worden dat de MIC (minimale inhiberende concentratie)-waarden van de antibiotica bij applicatie in de gehoorgang bereikt worden (ongelijkmatige verspreiding in de gehoorgang en verdunning door etter en vuil)]. Er zijn geen aanwijzingen dat oordruppels met antibiotica lokale resistentie uitlokken, maar het is niet gekend of ze aanleiding kunnen geven tot systemische resistentie.
  – Oordruppels met azijnzuur + hydrocortison (zogenaamde “zure oordruppels met hydrocortison” kunnen magistraal bereid worden: “Zure oplossing voor het oor met 1% hydrocortison TMF”. Als dosis wordt in het Formularium Ouderenzorg voorgesteld: 3 druppels 3 maal per dag.
  – In België wordt voor Ciloxan® (ciprofloxacine, zie Repertorium, hoofdstuk 16.1.2.) otitis externa als indicatie vermeld in de SKP. Als dosis wordt in de SKP voorgesteld: 3 tot 4 druppels, 2 tot 4 maal per dag of vaker indien nodig.
  – Verdunde Burowoplossing (1/10) kan magistraal bereid worden door 1/10 verdunnen van de Burowoplossing BF V (= Solutio aluminii aceto-tartratis BF V). Als dosis wordt in het Formularium Ouderenzorg voorgesteld: gaastampon of wiekje bevochtigd met verdunde Burowoplossing (1/10) in de gehoorgang inbrengen gedurende 24 uur of enkele druppels verdunde Burowoplossing (1/10) in de gehoorgang druppelen.

• In geval van geperforeerd trommelvlies dienen ototoxische middelen zoals preparaten met aminosiden, corticosteroïden of lokale anesthetica in ieder geval vermeden te worden. Een eerste keuze bij geperforeerd trommelvlies zijn oordruppels met aluminiumacetotartraat 1,2% (verdunde Burowoplossing) of oordruppels met een chinolon.

  Zijn omwille van hun ototoxiciteit gecontra-indiceerd: Polydexa® (dexamethason + neomycine + polymyxine B), Panotile® (fludrocortison + lidocaïne + neomycine + polymyxine B), Neobacitracine® (bacitracine + neomycine) en Otocalmine®, Otipax® en Otalgan® (deze laatste drie wegens de aanwezigheid van lidocaïne).

– Wanneer na 2 tot maximum 3 weken behandeling met de eerstekeuzemiddelen geen genezing is bekomen, wordt aanbevolen om de behandeling voort te zetten op geleide van kweek en antibiogram (aantonen/uitsluiten van bacteriën, schimmels, gisten). Ook dient men de mogelijkheid van contactdermatitis of andere dermatosen te overwegen. 
– De preventie van recidieven is in de eerste plaats gebaseerd op het vermijden van uitlokkende factoren (cfr supra). In geval van recidieven kunnen beschermende oordopjes gebruikt worden bij het zwemmen. De werkzaamheid van preventief gebruik van oordruppels is niet onderbouwd. 

Algemene bronnen