Gebruik van antihypertensiva tijdens de zwangerschap

Hypertensie tijdens de zwangerschap blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij moeder en kind. De adviezen in verband met het gebruik van antihypertensiva tijdens de zwangerschap zijn grotendeels ongewijzigd ten opzichte van wat we schreven in de Folia van januari 2005 . In dit artikel worden, na enkele definities, de geüpdatete kernboodschappen gegeven.

Definities

Men spreekt van hypertensie tijdens de zwangerschap bij bloeddrukwaarden gelijk aan of hoger dan 140 mmHg systolisch en/of 90 mmHg diastolisch. De ernst van de hypertensie wordt geklasseerd als "mild", "matig ernstig" of "ernstig".

• Milde hypertensie : 140-149/90-99 mmHg
• Matig ernstige hypertensie : 150-159/100-109 mmHg
• Ernstige hypertensie : ≥ 160/110 mmHg.

Men onderscheidt "chronische hypertensie" en "zwangerschapshypertensie".

• Chronische hypertensie : hypertensie die reeds bestond vóór de zwangerschap of optreedt vóór de 20ste zwangerschapsweek, en minstens 12 weken na de bevalling aanhoudt. De incidentie bedraagt ongeveer 2%.
• Zwangerschapshypertensie : hypertensie die optreedt na de 20ste zwangerschapsweek (meestal in de periode rond de bevalling, soms pas 3 tot 6 dagen na de bevalling). De zwangerschapshypertensie verdwijnt meestal binnen de 6 weken na de bevalling, maar kan soms tot 6 maanden na de bevalling blijven bestaan. De incidentie bedraagt 4 à 8%.

Men spreekt van pre-eclampsie wanneer er, naast hypertensie, ook proteïnurie (> 0,3 g/24 uur) is, en van eclampsie wanneer er daarenboven ook convulsies en/of coma zijn. Belangrijke risicofactoren voor pre-eclampsie zijn chronische hypertensie, chronisch nierlijden, hypertensie bij een vorige zwangerschap, type 1- of type 2-diabetes en auto-immuunziektes (bv. lupus erythematodes disseminatus).

Risico’s van hypertensie

Hypertensie, zeker bij bloeddrukwaarden vanaf 160/110 mmHg en bij bestaan van preeclampsie, kan leiden tot ernstige complicaties:

• bij de moeder vooral het HELLP-syndroom – een combinatie van hemolyse, verhoogde leverenzymen en trombocytopenie –, retroplacentair hematoom, longoedeem, acute nierinsufficiëntie, cerebrovasculair accident;
• bij het kind o.a. intra-uteriene groeivertraging, preterme geboorte, zelden doodgeboorte.

Bloeddrukwaarden boven 160/110 mmHg vereisen onmiddellijke gespecialiseerde hulp, zeker als er ook proteïnurie aanwezig is.

Alle zwangere vrouwen met hypertensie moeten van dichtbij worden gevolgd, met regelmatige controle van bloeddruk en proteïnurie en, afhankelijk van de ernst van de hypertensie en het bestaan van pre-eclampsie, controle van nier- en leverfunctie, elektrolietenbalans en bloedbeeld.

Doeltreffendheid van antihypertensiva tijdens de zwangerschap

• Bij zwangere vrouwen met milde tot matige hypertensie gaan antihypertensiva de progressie naar ernstige hypertensie tegen. Bij zwangere vrouwen met ernstige hypertensie geven ze meestal een bevredigende bloeddrukcontrole.
• Er zijn geen gegevens die toelaten een uitspraak te doen over een effect van de antihypertensiva op het optreden van complicaties bij moeder en kind.

Streefdoel voor de bloeddrukcijfers

• Als streefwaarde voor de bloeddruk worden meestal waarden lager dan 160/110 mmHg aanbevolen; bij vrouwen met orgaanschade worden lagere streefwaarden, met name tot 140/90 mmHg, aanbevolen. Bij ernstige hypertensie komt het er in de eerste plaats op aan de toestand te stabiliseren en waarden lager dan 160/110 mmHg te bereiken.
• Te snelle en te uitgesproken bloeddrukdaling (tot lager dan 80 mmHg diastolisch) moet vermeden worden. Er is gesuggereerd dat antihypertensiva het risico van intra-uteriene groeivertraging zouden verhogen; het zou kunnen dat dit risico eigen is aan de β-blokkers (de evidentie komt vooral uit een studie met atenolol), maar er wordt gesteld dat de hypertensie zelf of een te uitgesproken bloeddrukdaling, onafhankelijk van het gebruikte antihypertensivum, een rol speelt.

Chronische hypertensie

• Bij vrouwen met voorafbestaande hypertensie die wensen zwanger te worden of bij wie zwangerschap wordt vastgesteld, en die al behandeld worden met antihypertensiva, moet de behandeling worden herzien. Geneesmiddelen die inwerken op het renine- angiotensinesysteem (ACE-inhibitoren, sartanen, renine-inhibitoren) zijn gecontra-indiceerd gedurende de ganse duur van de zwangerschap (zie ook "Nota"). Voor de andere antihypertensiva is er geen duidelijke evidentie van nefaste effecten voor het ongeboren kind, maar de ervaring, zeker in het 1ste trimester, is beperkt.
• Bij vrouwen met voorafbestaande milde tot matig ernstige hypertensie kan men overwegen om de behandeling langzaam af te bouwen (verminderen van de dosis of zelfs volledig stoppen, in functie van de bloeddruk en de klinische situatie). Bij vrouwen met orgaanschade moet men zeer terughoudend zijn om de behandeling af te bouwen of te stoppen.

Zwangerschapshypertensie

• Antihypertensiva moeten zeker gestart worden bij zwangere vrouwen met ernstige hypertensie; er bestaat daarentegen geen eensgezindheid over de nood aan antihypertensiva bij zwangere vrouwen met milde tot matig ernstige hypertensie. Een strikte follow-up is nodig en bij bestaan van risicofactoren zoals nierlijden, moet er sneller gestart worden met een antihypertensivum.
• De beschikbare gegevens laten niet toe een bepaald antihypertensivum als eerste keuze naar voren te schuiven.
  • ACE-inhibitoren, sartanen en renine-inhibitoren zijn gecontra-indiceerd gedurende de ganse duur van de zwangerschap (zie "Nota").
  • Meerdere bronnen stellen een β-blokker (meeste gegevens over labetalol) als eerste keuze voor. Gebruik van een β-blokker kort voor de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglykemie bij de pasgeborene. [N.v.d.r.: enkel in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP, de vroegere wetenschappelijke bijsluiter) van de specialiteit op basis van labetalol (Trandate®) wordt "zwangerschapshypertensie in het tweede en derde trimester" specifiek als indicatie vermeld.].
  • Als alternatief (bv. bij contra-indicatie voor een β-blokker) wordt vooral een calciumantagonist (meeste gegevens over nifedipine in een preparaat met vertraagde vrijstelling en over nicardipine) voorgesteld.
  • Over het gebruik van diuretica zijn de adviezen uiteenlopend: in de meeste bronnen wordt gebruik tijdens de zwangerschap formeel afgeraden (wegens het doen dalen van het circulerende bloedvolume), terwijl volgens andere bronnen diuretica veilig kunnen gebruikt worden. Zeker in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging) moeten diuretica vermeden worden.
  • Methyldopa wordt door sommigen, eerder om historische redenen en op basis van de ruime ervaring tijdens de zwangerschap (ook in het eerste trimester), nog steeds voorgesteld tijdens de zwangerschap. In vergelijkende studies waren ongewenste effecten bij de moeder frequenter met methyldopa (vooral duizeligheid, slaperigheid, braken, leverfunctiestoornissen) dan met β-blokkers.
• Bij ernstige hypertensie kan intraveneuze toediening van antihypertensiva nodig zijn.

Nota

ACE-inhibitoren en, bij extrapolatie, sartanen en renine-inhibitoren zijn absoluut gecontra-indiceerd gedurende het tweede en derde trimester van de zwangerschap omwille van het risico van foetale nierinsufficiëntie, anurie, hypotensie, oligohydramnie, longhypoplasie en andere morfologische afwijkingen. Over het gebruik van ACE-inhibitoren in het eerste zwangerschapstrimester verschenen op basis van observationele studies zowel signalen van een teratogeen effect [zie Folia augustus 2006 ] als geruststellende gegevens. De resultaten van een recente retrospectieve cohortstudie voegen zich bij de geruststellende gegevens [ Brit Med J 2011; 343: d5931(doi: 10.1136/bmj.d5931) , met editoriaal Brit Med J : d6667(doi: 10.1136/bmj.d6667) ]. De incidentie van congenitale afwijkingen (o.a. ter hoogte van het hart) was in deze studie niet hoger voor de ACE-inhibitoren dan voor allerlei andere antihypertensiva (o.a. β-blokkers en diuretica; vrouwen op sartanen werden in de analyse uitgesloten). Ook was de incidentie van congenitale afwijkingen niet verschillend bij hypertensieve vrouwen behandeld met een antihypertensivum ten opzichte van hypertensieve vrouwen die geen antihypertensivum kregen. Volgens de onderzoekers zou dit er kunnen op wijzen dat de hypertensie op zich gepaard gaat met een verhoogd risico van congenitale afwijkingen.

Enkele referenties

Abalos E, Duley L, Steyn DW en Henderson-smart DJ.: Antihypertensive drug therapy for mild tot moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1Art. No.: CD002252. DOI:10.1002/14651858.CD002252.pub2.

Anonymous: Hypertension artérielle pendant la grossesse. La Revue Prescrire 2010; 30: 678-686

Anonymous: ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease during pregnancy. The Task Force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy (ESC). Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehr218

Briggs GG, Freeman RK en Jaffe SJ.: Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk. Lippincott Williams & Wilkins 8ste;

Duley L.: Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension. Clin Evid 2011; 02: 1402

Duley L, Henderson-Smart DJ en Meher S.: Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub2.

Fabry IG, Richart T et al.: Diagnosis and treatment of hypertensive disorders during pregnancy. Acta Clinica Belgica 2010; 65: 229-37

Magee L en Duley L.: Oral beta-blockers for mild tot moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3Art. No.: CD002863. DOI: 10.1002/14651858.CD002863

National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. Via http://guidance.nice.org.uk/CG107 (augustus 2010). Een samenvatting verscheen in Brit Med J 2010; 340: c2207

Seely EW en Ecker J.: Chronic hypertension in pregnancy. N Engl J Med 2011; 365: 439-46