{"id":175462,"date":"2021-06-09T00:00:00","date_gmt":"2021-06-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/afbouw-van-opioiden-bij-chronische-pijn\/"},"modified":"2026-04-02T19:09:26","modified_gmt":"2026-04-02T17:09:26","slug":"afbouw-van-opioiden-bij-chronische-pijn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/afbouw-van-opioiden-bij-chronische-pijn\/","title":{"rendered":"Afbouw van opio\u00efden bij chronische pijn"},"content":{"rendered":"<div class='summary'>Het gebruik van opio&iuml;den bij chronische niet-kankerpijn neemt sterk toe&#x002C; hoewel er weinig wetenschappelijk bewijs is dat ze voordeel bieden bij langdurig gebruik. Er is daarentegen toenemend bewijs dat opio&iuml;den op lange termijn hun analgetisch effect verliezen door tolerantie. Ze kunnen psychische en fysieke afhankelijkheid en potentieel ernstige ongewenste effecten veroorzaken. Als men na het overwegen van voor- en nadelen beslist te starten met opio&iuml;den&#x002C; zou men de afbouw al meteen moeten voorzien. Toch blijven sommige pati&euml;nten opio&iuml;den gebruiken om de onttrekkingsverschijnselen van het stoppen te vermijden. Hoe moet het dan verder?<br \/> &nbsp;<br \/> Dit artikel heeft als doel de huisarts en apotheker enkele <strong>concrete afbouwschema&rsquo;s<\/strong> (Eng. <em>tapering schemes<\/em>) <strong>voor de meest gebruikte opio&iuml;den<\/strong> aan te reiken <strong>voor pati&euml;nten met chronische niet-kankerpijn<\/strong>&#x002C; rekening houdend met de Belgische context.<\/p>\n<p> Er wordt een antwoord geformuleerd op de volgende vragen: <\/p>\n<ol>\n<li>\n<p><a href='#afbouwen'>Waarom opio&iuml;den afbouwen?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#niet%20kankerpijn'>Hoe bouwt men opio&iuml;den af bij chronische niet-kankerpijn?<\/a><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#richtlijnen'>Zijn er richtlijnen?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#en%20bij%20wie'>Wanneer en bij wie afbouwen?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#basisregels'>Wat zijn de basisregels voor het afbouwen van opio&iuml;den?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#afbouwsnelheid'>Hoe snel kan men afbouwen?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#preparaten'>Wat gebruikt men best bij het afbouwen: een immediate of modified release preparaat?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#pleisters'>Wat met fentanyl en buprenorfine transdermale pleisters?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#naast%20elkaar'>Wat als men verschillende opio&iuml;den naast elkaar gebruikt?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#onttrekkingsverschijnselen'>Wat te doen als er onttrekkingsverschijnselen optreden?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#context'>Wat zijn praktische afbouwschema&#39;s&#x002C; aangepast aan de Belgische context?<\/a><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#morfine'>Morfine (modified release)<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#oxycodon'>Oxycodon (modified release)<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#tramadol'>Tramadol<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#fentanyl'>Fentanyl transdermale pleisters<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol><\/div>\n<h2><a id='afbouwen' name='afbouwen'><\/a>1. Waarom opio&iuml;den afbouwen?<\/h2>\n<p>Over de voorbije 10 jaar is de toename in gebruik van opio&iuml;den in Belgi&euml; enorm. Ongeveer 10% van de bevolking gebruikt minstens &eacute;&eacute;n van de volgende middelen voor verschillende redenen: tramadol&#x002C; tilidine&#x002C; oxycodon&#x002C; fentanyl pleisters of piritramide. Belgi&euml; volgt daarmee een wereldwijde tendens. Gezien de vele ongewenste effecten van opio&iuml;den vormt dit een gevaar voor de volksgezondheid.<\/p>\n<div class='detailed-content'>In 2017 waren tramadol&#x002C; tilidine&#x002C; oxycodon&#x002C; fentanyl pleisters en piritramide goed voor 80% van het totale verbruik van alle&#x002C; in de apotheek verkochte&#x002C; terugbetaalde opio&iuml;den. De totaal verbruikte hoeveelheid (berekend in miljoen DDD&#x002C; <em>defined daily doses<\/em>) van deze 5 middelen steeg met 82% in de periode tussen 2006 en 2017. Voornamelijk het verbruik (berekend in miljoen DDD&#x002C; <em>defined daily doses<\/em>) van tramadol (+ 114%)&#x002C; fentanyl (+ 81%) en oxycodon (+ 248%) kende een zeer sterke toename in die periode&#x002C; terwijl het gebruik van tilidine (-17%) verminderde en dat van piritramide (+4%) nagenoeg stabiel bleef. Het aantal pati&euml;nten dat minstens &eacute;&eacute;n van deze middelen gebruikte steeg met 88% tot 1.104.485 verzekerden<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span><\/sup>.<\/div>\n<p>De rol van opio&iuml;den bij de behandeling van acute pijn en kankerpijn is goed gekend. Deze kennis wordt ten onrechte ge&euml;xtrapoleerd naar <em>chronische niet-kankerpijn<\/em>. Onder chronische niet-kankerpijn verstaat men elke pijnlijke conditie die langer dan 3 maanden duurt (persisterend of terugkerend) en niet geassocieerd is met kanker. Dit pijnsyndroom is multifactorieel: biologische&#x002C; psychologische en sociale factoren spelen een rol in het ontstaan en verloop<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5&#x002C; 10<\/span><\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Redenen om opio&iuml;den bij chronische niet-kankerpijn af te bouwen<\/strong> (Eng. <em>tapering<\/em>):<\/p>\n<ol>\n<li>\n<p>Uit een toenemend aantal <em>systematic reviews<\/em> en aanbevelingen blijkt dat er weinig wetenschappelijk bewijs is dat langdurig gebruik van opio&iuml;den (inclusief tramadol) meer voordeel biedt dan andere pijnstilling bij chronische niet-kankerpijn<sup><span class='folia-referentie-nummer'>8&#x002C; 11&#x002C; 12<\/span><\/sup>. Er is meer bewijs voor niet-farmacologische interventies&#x002C; zoals cognitieve gedragstherapie&#x002C; oefentherapie en &ldquo;<em>self-management<\/em>&rdquo; (het leren omgaan met pijn)<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7&#x002C; 11&#x002C; 12<\/span><\/sup>.<\/p>\n<div class='detailed-content'>In januari 2021 verschenen&#x002C; onder impuls van de <em>European Pain Federation (EFIC)<\/em> en in samenwerking en ondersteuning van 9 andere Europese organisaties&#x002C; aanbevelingen in verband met het gebruik van opio&iuml;den bij chronische niet-kankerpijn. Deze zijn gebaseerd op de meest recente wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen (vanuit systematische reviews van RCT&rsquo;s of van observationele studies) en klinische richtlijnen (onderbouwd door indirecte evidentie&#x002C; RCT&rsquo;s&#x002C; case-studies&#x002C; case-control studies of klinische expertise). De belangrijkste aanbevelingen zijn:<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Optimaliseer eerst de niet-opio&iuml;de behandelingen&#x002C; zoals niet-farmacologische interventies (bv. oefeningen&#x002C; fysiotherapie&#x002C; psychologische behandeling) en niet-opio&iuml;de analgetica.<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Schrijf geen opio&iuml;den voor bij chronische primaire pijnsyndromen (i.e. nociplastische pijn&#x002C; zoals: migraine&#x002C; spanningshoofdpijn&#x002C; prikkelbaredarmsyndroom of fibromyalgie).<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Opio&iuml;den zijn geen eerstekeuzebehandeling voor chronische secundaire pijnsyndromen (i.e. nociceptieve en\/of neuropathische pijn). Niet-farmacologische behandelingen of niet-opio&iuml;de analgetica dragen de voorkeur weg.<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Een proefbehandeling met opio&iuml;den wordt aangeraden als de niet-farmacologische behandelingen en niet-opio&iuml;de analgetica niet effectief&#x002C; niet verdragen&#x002C; gecontra-indiceerd of niet beschikbaar zijn.<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Er is toenemend bewijs dat opio&iuml;den op lange termijn&#x002C; vooral in hoge dosissen schadelijk zijn<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Het analgetisch effect van opio&iuml;den vermindert met de tijd ten gevolge van tolerantie.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Dit terwijl ze aanleiding kunnen geven tot psychische en fysieke afhankelijkheid (met mogelijks overdoseringen) en opio&iuml;d-ge&iuml;nduceerde hyperalgesie.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Opio&iuml;d-ge&iuml;nduceerde hyperalgesie (<em>opioid-induced hyperalgesia of OIH<\/em>) is een klinisch syndroom waarbij pati&euml;nten die langdurig opioiden nemen&#x002C; gevoeliger worden voor pijn als gevolg van de opio&iuml;d-inname. Klinisch wordt opio&iuml;d-ge&iuml;nduceerde hyperalgesie gekarakteriseerd door:<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; een toename in pijnintensiteit over tijd;<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; de uitbreiding van de pijn naar een andere locatie dan de oorspronkelijke pijn;<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; een toename in pijnsensatie voor externe stimuli.<br \/> Voor klinisch onderzoek werden methodes ontwikkeld om hyperalgesie te meten bij pati&euml;nten&#x002C; maar er is tot nog toe geen goede sensorische manier om specifieke opio&iuml;d-ge&iuml;nduceerde hyperalgesie te meten.<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Ook het risico op andere ongewenste effecten stijgt met toenemende dosissen: slaapapnoe&#x002C; hypogonadisme&#x002C; seksuele dysfunctie&#x002C; immunosuppressie&#x002C; sedatie&#x002C; euforie&#x002C; verhoogd risico op vallen&#x002C; fracturen&#x002C; nausea en braken&#x002C; obstipatie&#x002C; darmobstructie&#x002C; respiratoire depressie&#x002C; orthostatische hypotensie en verhoogde mortaliteit. Ongeveer 80% van de personen die langdurig opio&iuml;den gebruiken voor de behandeling van chronische niet-kankerpijn ervaart op zijn minst &eacute;&eacute;n ongewenst effect<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Hoewel er geen exacte cut-off waarde kan bepaald worden&#x002C; stellen verschillende richtlijnen dat bij een dagelijkse inname van meer dan 90 mg orale morfine (of het dosis-<a href='https:\/\/www.bcfi.be\/nl\/chapters\/9?frag=6544'>equivalent<\/a> bij andere opio&iuml;den) het risico op ongewenste effecten en schade substantieel toeneemt&#x002C; zonder dat er bijkomend voordeel is<sup><span class='folia-referentie-nummer'>4&#x002C; 5&#x002C; 9<\/span><\/sup>. Dit wil niet zeggen dat er bij lage dosissen geen ongewenste effecten kunnen ontstaan. Het benadrukt eerder dat het geven van hogere dosissen morfine bij een slechte pijncontrole een onjuiste strategie is in de behandeling van chronische niet-kankerpijn.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>Uit verschillende systematische reviews blijkt dat een pati&euml;nt<strong> na de afbouw van het opio&iuml;d<\/strong> niet meer of zelfs minder pijn heeft dan tijdens de behandeling. Het afbouwen verbetert bovendien het algemeen functioneren en de levenskwaliteit<em>.<\/em><sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Een belangrijk probleem is dat heel wat pati&euml;nten hun opio&iuml;den wensen verder te gebruiken om de vervelende <strong>onttrekkingsverschijnselen<\/strong> bij het afbouwen ervan te vermijden (zie meer info). Pati&euml;nten zijn ook bang voor ongecontroleerde pijn eens de opio&iuml;den gestopt zijn. Dit hoeft echter niet het geval te zijn.<\/p>\n<p> Onttrekkingsverschijnselen kunnen heel wat vormen aannemen:<\/p>\n<div class='detailed-content'>De onttrekkingsverschijnselen zijn:<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Zweten<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Loopneus<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Nausea<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Diarree<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Buikkrampen<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Kippenvel<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Gedilateerde pupillen<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Agitatie&#x002C; tremoren<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Tachycardie<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Angst<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Anhedonie<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Slapeloosheid<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Hunkeren naar opio&iuml;den<\/div>\n<\/li>\n<\/ol>\n<h2> <a id='niet kankerpijn' name='niet kankerpijn'><\/a>2. Hoe bouwt men opio&iuml;den af bij chronische niet-kankerpijn?<\/h2>\n<h3><a id='richtlijnen' name='richtlijnen'><\/a>Zijn er richtlijnen?<\/h3>\n<p>Er bestaan geen richtlijnen in Belgi&euml; en Nederland.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span><\/sup> In 2016 verscheen vanuit de <em>Centers for Disease Control and Prevention<\/em> (CDC) een richtlijn in de Verenigde Staten&#x002C; gevolgd door een Canadese richtlijn in 2017.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>4&#x002C; 5<\/span><\/sup> <em>Australian Prescriber<\/em> (2019) en <em>Red Whale <\/em>(2020) publiceerden een overzichtsartikel waar afbouwschema&rsquo;s worden voorgesteld om huisartsen te begeleiden in het succesvol afbouwen en stoppen van opio&iuml;den bij pati&euml;nten met chronische niet-kankerpijn.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 7<\/span><\/sup> Door de heterogeniteit tussen interventies om opio&iuml;dengebruik te verminderen en de lage kwaliteit van studies hieromtrent&#x002C; is het niet mogelijk om de effectiviteit van deze interventies&#x002C; waaronder protocollen om opio&iuml;den af te bouwen&#x002C; te vergelijken.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span><\/sup> Men baseert zich meestal op de opinie van experten. De hieronder voorgestelde afbouwschema&rsquo;s baseren zich op de bovenvermelde richtlijnen&#x002C; aangepast aan de Belgische realiteit. Zij vormen geen richtlijn&#x002C; maar bieden een instrument voor de huisarts om opio&iuml;den af te bouwen.<br \/> Een afbouwschema is steeds afgestemd op de voorkeur van de pati&euml;nt en het vooropgestelde doel: gaat men de dosis verminderen of het opio&iuml;d volledig stoppen? Afbouwen vraagt tijd en het verloop is moeilijk voorspelbaar gezien de individuele verschillen tussen pati&euml;nten.<\/p>\n<h3><a id='en bij wie' name='en bij wie'><\/a>Wanneer en bij wie afbouwen?<\/h3>\n<p>Men dient afbouwen\/stoppen te overwegen in volgende situaties<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span><\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Het vooropgestelde doel bij de start van een opio&iuml;denbehandeling&#x002C; i.e. vermindering van pijn &eacute;n verbetering van functioneren&#x002C; is niet bereikt.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>De onderliggende aandoening is niet meer aanwezig (bv. prothese na heuparthrose).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>De voordelen van opio&iuml;den wegen niet op tegen de ongewenste effecten.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Er is een vermoeden dat de medicatie wordt verkocht of gebruikt door andere personen dan de pati&euml;nt.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>De pati&euml;nt gebruikt dagelijks meer dan 90 mg morfine (of <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/nl\/chapters\/9?frag=6544'>equivalente<\/a> dosis) zonder specialistische supervisie. Men mag niet vergeten alle opio&iuml;den (inclusief tramadol en code&iuml;ne) die een persoon per dag inneemt (i.e. tabletten\/capsules&#x002C; siroop&#x002C; pleisters) op te tellen om aan een totale dagelijkse dosis te komen.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>13<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>De pati&euml;nt behoort tot volgende hoog-risicogroepen of heeft volgende aandoeningen:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><strong>Absolute contra-indicatie voor het gebruik van opio&iuml;den<\/strong>: zwangere vrouwen&#x002C; slaapapnoe-syndroom.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Verhoogd risico op toxiciteit<\/strong>: personen &gt; 65 jaar&#x002C; slaapapnoe-syndroom&#x002C; nier- en\/of leverinsuffici&euml;ntie&#x002C; polyfarmacie (bv. benzodiazepines).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Verhoogd risico op afhankelijkheid\/overdosering<\/strong>: vroegere overdoseringen&#x002C; voorgeschiedenis van middelenafhankelijkheid&#x002C; internering of mentale gezondheidsproblemen.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Men verwijst best door naar een gespecialiseerd centrum indien:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>De pati&euml;nt meer dan 300 mg morfine per dag (of equivalente dosissen) gebruikt.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Bij sterke indicatie van opio&iuml;denafhankelijkheid en misbruik.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Afhankelijkheid wordt gekenmerkt door:<br \/> &#8211; Tolerantie: men heeft hogere doseringen van een geneesmiddel nodig om hetzelfde gewenste<br \/> &nbsp; &nbsp;effect te bereiken.<br \/> &#8211; Onttrekkingsverschijnselen: symptomen ontstaan bij pogingen om de medicatie te verminderen of<br \/> &nbsp;&nbsp; te stoppen.<\/p>\n<p> Afhankelijkheid werd bij het gebruik van oxycodon al na 1 maand aangetoond in meerdere gevallen. 50% van de pati&euml;nten die na 3 maanden nog steeds opio&iuml;den nemen&#x002C; zullen dat na 1 jaar nog doen.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span><\/sup><br \/> Men dient aan opio&iuml;denafhankelijkheid te denken in de volgende situaties:<br \/> &#8211;&nbsp;Langdurig gebruik bij chronische niet-kankerpijn.<br \/> &#8211;&nbsp;Psychiatrische aandoeningen of belangrijke emotionele traumata.<br \/> &#8211;&nbsp;Persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van middelenafhankelijkheid.<br \/> &#8211;&nbsp;Melding van verloren voorschriften&#x002C; hogere dosisinname dan afgesproken&#x002C; vroeger dan verwacht<br \/> &nbsp; een (dringend) verzoek om een nieuw voorschrift.<br \/> &#8211;&nbsp;Als de familie zorgen uit i.v.m. het opio&iuml;dengebruik.<br \/> &#8211;&nbsp;Een weigering om het opio&iuml;dengebruik te bespreken.<br \/> &#8211;&nbsp;Shopping voor opio&iuml;denvoorschriften.<br \/> &#8211;&nbsp;Verminderd sociaal functioneren (i.e. sociale interacties&#x002C; problemen op het werk).<br \/> &#8211;&nbsp;Weigering om te worden verwezen naar een specialist om het onderliggende probleem aan te<br \/> &nbsp; pakken.<\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><a id='basisregels' name='basisregels'><\/a>Wat zijn de basisregels voor het afbouwen van opio&iuml;den?<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p><strong>Check de motivatie.<\/strong> V&oacute;&oacute;r de afbouw dient men voldoende tijd te nemen om de verwachtingen van de pati&euml;nten te exploreren. De beslissing om te stoppen met opio&iuml;den moet gedragen worden door de pati&euml;nt. De arts heeft een ondersteunende rol door middel van een goede opvolging en een zorgvuldig opgesteld (niet-opio&iuml;d) pijnmanagementplan.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup>Als dit niet zo is&#x002C; is de kans op succes gering.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Werk waar mogelijk multidisciplinair.<\/strong> Er is aangetoond dat goed geco&ouml;rdineerde multidisciplinaire samenwerking tussen pati&euml;nt&#x002C; huisarts&#x002C; apotheker&#x002C; psycholoog&#x002C; kinesist en pijnspecialist de ernst van de pijn vermindert en eventuele depressieve klachten verbetert.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Regelmatige opvolging is nodig.<\/strong> Afhankelijk van de vooruitgang&#x002C; het optreden van onttrekkingsverschijnselen en de individuele omstandigheden kan het nodig zijn de afbouwsnelheid te vertragen&#x002C; aan te houden of de afbouw te pauzeren voor een bepaalde tijd.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Realistische tussendoelen stellen is van belang.<\/strong> Afbouwen is succesvol zolang de pati&euml;nt vooruitgang maakt&#x002C; m.a.w. het vooropgestelde tussendoel bereikt (bv. de pati&euml;nt heeft de volgende dosisvermindering in het afbouwschema goed verdragen zonder functioneel verlies of zelfs winst). Dit wordt individueel bepaald. Het is van belang te benadrukken dat het niet bereiken van het doel geen falen is&#x002C; maar deel uitmaakt van het proces en noopt tot een herevaluatie van het afbouwschema. De slaagkans is groter wanneer er&#x002C; naast professionele ondersteuning&#x002C; ook steun is van familie en vrienden.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Afbouwen vraagt tijd en geduld.<\/strong> Het volledig stoppen van een opio&iuml;d kan voor sommige pati&euml;nten onmogelijk zijn&#x002C; maar elke dosisreductie kan voordelig zijn. Stoppen hoeft dus niet altijd het einddoel te zijn. Als de omstandigheden voor verdere afbouw niet ideaal zijn&#x002C; kan men het <em>schema pauzeren en op een later tijdstip hervatten<\/em>. Motivatie staat hier centraal.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Verwacht onttrekkingsverschijnselen en bereid de pati&euml;nt hierop voor.<\/strong> <em>Hoe trager men afbouwt&#x002C; hoe minder&#x002C; maar ze zijn steeds mogelijk.<\/em> Aanpassing van de afbouwsnelheid dient dan overwogen te worden. Zie ook onder <a href='#Wattedoenonttrekking'>&ldquo;Wat te doen als er onttrekkingsverschijnselen optreden?&rdquo;<\/a>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Toegenomen pijn en hyperalgesie.<\/strong> <em>Afbouw<\/em> kan leiden tot een tijdelijke toename in pijn en tot hyperalgesie. Het is van belang dat de huisarts of apotheker benadrukt dat deze symptomen in de meeste gevallen verbeteren over 1 &agrave; 2 weken. Het is voornamelijk bij personen die langdurig opio&iuml;den gebruiken en een opio&iuml;dafhankelijkheid hebben ontwikkeld&#x002C; dat ze soms weken tot maanden kunnen aanhouden.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Bij twijfel&#x002C; vraag het advies van een pijnspecialist.<\/strong><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Gebruik duidelijke afbouwschema&rsquo;s en doseerdozen&#x002C; in samenwerking tussen arts en apotheker.<\/strong><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><a id='afbouwsnelheid' name='afbouwsnelheid'><\/a>Welke afbouwsnelheid moet men kiezen?<\/h3>\n<p>Er is geen goede wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale afbouwsnelheid.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup> Bij voorkeur moet het afbouwen traag genoeg verlopen om onttrekkingsverschijnselen te minimaliseren: des te trager naarmate men het opio&iuml;d langer neemt en de gebruikte doses hoger zijn.<br \/> Verschillende richtlijnen geven uiteenlopende waarden qua afbouw in tijd en percentage van de dosis die wordt afgebouwd.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 4&#x002C; 5&#x002C; 6&nbsp;<\/span><\/sup>Hier baseren we ons voornamelijk op <em>The Opioid Taper Decision Tool <\/em>die gebaseerd is op de <em>CDC richtlijn<\/em> (2016).<sup><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span><\/sup> In het algemeen spreekt men van de &ldquo;<em>slowest taper&rdquo;<\/em>&#x002C; de <em>&ldquo;slower taper<\/em>&rdquo;&#x002C; de &ldquo;<em>faster taper&rdquo;<\/em> en de &ldquo;<em>rapid taper<\/em>&rdquo;.<\/p>\n<p><b>Tabel: Overzicht van de verschillende mogelijke afbouwsnelheden<\/b><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>SLOWEST<\/strong><\/td>\n<td><strong>SLOWER<\/strong><\/td>\n<td><strong>FASTER<\/strong><\/td>\n<td><strong>RAPID<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Afbouwschema over jaren<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Afbouwschema over maanden tot jaren<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Afbouwschema over weken<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Afbouwschema over dagen<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Verminder met 2 tot 10% van de startdosis <u>elke 4 tot 8 weken<\/u><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Verminder met <b>5 tot 20%<\/b> van de startdosis <b><u>elke 4 weken<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Verminder met <b>10 tot 20%<\/b> van de startdosis <b><u>elke week<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left;'>Verminder eerst met <b>20 tot 50% van de startdosis<\/b>&#x002C; verminder <b>daarna met 10 tot 20% <u>elke dag<\/u><\/b>.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Overweeg dit schema bij pati&euml;nten die al jaren op hoge dosissen langwerkende opio&iuml;den staan.<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'><b><u>Dit is het meest gebruikte afbouwschema.<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Men kan dit schema toepassen <b>als de periode van het gebruik van opio&iuml;den korter is dan 3 maanden<\/b>&#x002C; of&#x002C; als het doel van een opio&iuml;den <b>proefbehandeling (zie + meer info) <\/b>niet wordt bereikt.<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Dit schema kan nodig zijn bij het optreden van ernstige ongewenste effecten&#x002C; bv. overdosering. Gezien het hoger risico op onttrekkingsverschijnselen&#x002C; gebeurt dit best <b>onder specialistische supervisie<\/b>.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<div class='detailed-content'>Alhoewel het niet het doel is van dit artikel&#x002C; wat uitleg over de <b>proefbehandeling met opio&iuml;den<\/b>. &lsquo;Opioids Aware&rsquo;&#x002C; ontwikkeld door <i>the Royal College of Anaesthetists<\/i> in het Verenigd Koninkrijk&#x002C; stelt als <b>proefbehandeling<\/b> met opio&iuml;den bij pijn het volgende voor: <\/p>\n<ul>\n<li>Bespreek duidelijk welke duidelijke&#x002C; beoordeelbare pijnreductie en functioneel doel (bv. verbeterde slaap&#x002C; hervatten van werk&#x002C; etc.)&nbsp; men wil bereiken bij het opstarten van opio&iuml;den.<\/li>\n<li>Als de pijn continu is&#x002C; behandel 1 &agrave; 2 weken; is de pijn intermittent&#x002C; dan moet de proefbehandeling lang genoeg zijn om 2 &agrave; 3 episodes van pijn te behandelen.<\/li>\n<li>Gebruik een kortwerkend preparaat&#x002C; met vaste dosering van 5 &agrave; 10 mg morfine (of equivalent).<\/li>\n<li>Als een enkele dosis van 20 mg <i>immediate release<\/i> morfine geen pijnreductie geeft&#x002C; dan zullen opio&iuml;den op langere termijn waarschijnlijk geen gunstig effect hebben.<\/li>\n<li>Evalueer regelmatig&#x002C; met focus op ongewenste effecten&#x002C; de afgesproken doelstellingen en de exacte timing van de dosisinname.<\/li>\n<li>Is er geen of minder dan 30% verbetering&#x002C; dan zal een langdurige opio&iuml;denbehandeling waarschijnlijk niet effectief zijn.<\/li>\n<li>Is er een verbetering in pijn&#x002C; dan moet dit afgewogen worden ten opzichte van de vooropgestelde functionele doelstelling en de ongewenste effecten.<\/li>\n<li>Men houdt dit zorgvuldig bij in het dossier.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h3> <a id='preparaten' name='preparaten'><\/a>Wat gebruikt men best bij het afbouwen: immediate of modified release preparaten?<\/h3>\n<p>De CDC en Canadese richtlijnen stellen:<b> orale opio&iuml;den met normale <i>(immediate)<\/i> afgifte worden best zoveel mogelijk vervangen door (orale) preparaten met verlengde afgifte<\/b> (<b><i>modified release<\/i>&#x002C; MR) <\/b>in een vast doseringsschema&#x002C; omdat dit de doseringen vermindert tot 1 &agrave; 2 maal per dag&#x002C; evenals de psychologische focus.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup> Pati&euml;nten kunnen hier weigerachtig tegenover staan&#x002C; want kortwerkende opio&iuml;den geven een sneller effect en geven daardoor een gevoel van controle over de ervaren pijn. Het (onregelmatig) gebruik van kortwerkende opio&iuml;den geeft continue schommelingen van de plasmawaarden waardoor ze meer onttrekkingsverschijnselen geven en het afbouwproces vertragen.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><\/p>\n<p>Preparaten met normale afgifte<b> kunnen wel overwogen worden op het einde van een afbouwschema<\/b> wanneer de <i>modified release<\/i> preparaten op hun laagst beschikbare dosis worden gebruikt&#x002C; maar de stap naar volledig stoppen voor de pati&euml;nt te groot is. MR tabletten zijn immers niet deelbaar.<\/p>\n<div class='detailed-content'>In de schema&rsquo;s die in dit Folia-artikel worden aangeboden&#x002C; werd bij consensus en in overeenkomst met de CDC en Canadese richtlijnen beslist om bij de afbouw over te schakelen naar modified release (MR) preparaten omwille van de beheersbaarheid. De inname wordt op die manier beperkt tot 2 giften om de 12 uur&#x002C; wat de afbouw minder complex maakt en minder fluctuaties in de plasmaspiegel geeft. De kans op een eventueel &ldquo;flash&rdquo; effect (een kortstondig gevoel van genot dat de pati&euml;nt soms ervaart kort na de inname van het opio&iuml;d) wordt hierdoor verminderd.<br \/> Er bestaat voorlopig weinig wetenschappelijke onderbouwing voor het wisselen van normale naar verlengde afgifte. De vermelde richtlijnen baseren zich op expert opinies&#x002C; maar opinies kunnen verschillen.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><br \/> In de recent verschenen &ldquo;Handreiking afbouw opio&iuml;den&rdquo; van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM)&nbsp; (maart 2021) worden zowel afbouwschema&rsquo;s aangeboden voor opio&iuml;dpreparaten met normale (IR) en verlengde afgifte (MR). De keuze tussen die twee wordt bepaald door de reden van afbouwen&#x002C; de aan- of afwezigheid van pijn&#x002C; de dosis en duur van het gebruik&#x002C; eventuele comorbiditeit en de voorkeur van de pati&euml;nt.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span><\/sup><\/div>\n<h3><a id='pleisters' name='pleisters'><\/a>Wat met fentanyl en buprenorfine transdermale pleisters?<\/h3>\n<p><strong>Fentanyl pleisters<\/strong><\/p>\n<p>Bij het afbouwen van fentanyl bouwt men best af tot de laagst beschikbare sterkte&#x002C; zijnde 12&#x002C;5 &micro;g\/uur. Er zijn in Belgi&euml; voldoende verschillende commerci&euml;le preparaten beschikbaar om een <em>slower taper<\/em> methode te kunnen toepassen&#x002C; waarbij men per stap tussen de 5 &agrave; 20% kan afbouwen.<br \/> Eens de laagste pleisterdosis (12&#x002C;5 &micro;g\/uur) bereikt is&#x002C; kan men overschakelen via een opio&iuml;drotatie naar een oraal <em>modified release<\/em> opio&iuml;denpreparaat&#x002C; bv. oxycodon. Voor een concreet afbouwschema&#x002C; zie <a href='#fentanyl'>fentanyl transdermale pleisters<\/a>. Men kan voor opio&iuml;drotatie gebruik maken van de equivalentielijst (<a href='https:\/\/www.bcfi.be\/nl\/chapters\/9?frag=6544'><strong>Tabellen 8a en 8b in het Repertorium<\/strong><\/a>)&#x002C; eventueel met advies van een pijnspecialist.<\/p>\n<p><strong>Buprenorfine pleisters<\/strong><\/p>\n<p>Voor de afbouw van buprenorfine pleisters ligt de situatie moeilijker. Als men de <em>slower taper<\/em> methode wil toepassen&#x002C; zijn er geen tussenliggende commerci&euml;le combinaties voorhanden om de dosisreductie per stap tussen de 5 &agrave; 20% te houden (bv. tussen 70 en 52&#x002C;5 &micro;g\/1u en tussen 52&#x002C;5 en 35 &micro;g\/1u). In het buitenland zijn er pleisters met gereguleerde afgifte voor 7 dagen beschikbaar in lagere dosissen (5&#x002C; 10&#x002C; 15 en 20 &micro;g\/u)&#x002C; wat de afbouw volgens een slower taper methode wel mogelijk zou maken. <strong>Dit is dus niet het geval in Belgi&euml;.<\/strong> Daarom <strong>is het BCFI van oordeel dat de afbouw van buprenorfine pleisters beter gebeurt via een pijnspecialist&#x002C; waar betere opvolging mogelijk is&#x002C; en niet op eerste lijn.<\/strong><\/p>\n<p>In de praktijk van de palliatieve zorg en in sommige pijnklinieken worden de pleisters soms <em>off-label <\/em>verknipt&#x002C; om zo geleidelijke tussenstappen (in opbouw&#x002C; maar ook in afbouw) mogelijk te maken. De SKP&rsquo;s en richtlijnen raden dit echter af.&nbsp;Zie verder onder &ldquo;<b>+ meer info&rdquo;<\/b>.<\/p>\n<p>Het roteren van een buprenorfinepleister naar een oraal <em>modified release<\/em> preparaat&#x002C; is (gezien de hogere dosissen) niet zonder risico&#x002C; waardoor dit beter begeleid wordt door een specialist.<\/p>\n<div class='detailed-content'>De huidige buprenorfine- en fentanylpleisters zijn matrixpleisters&#x002C; waardoor galenisch gezien&#x002C; verknippen mogelijk is (in tegenstelling tot pleisters van het reservoir-type).<sup><span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span><\/sup><br \/> In de &ldquo;Handreiking afbouw opio&iuml;den&rdquo; van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM maart 2021) wordt vermeld dat buprenorfine- en fentanylpleisters kunnen verknipt worden om geleidelijk af te bouwen. Ook het IVM meldt dat wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt. In Nederland zijn echter lager gedoseerde preparaten beschikbaar met tussenliggende concentraties. Men zou in Belgi&euml; pleisters in 4 of in 8 moeten verknippen om geleidelijke afbouw mogelijk te maken&#x002C; waarbij exacte dosering niet meer kan gegarandeerd worden. Er is bovendien onduidelijkheid over wat men moet doen met de resterende delen van de pleister. Mag men die bewaren om opnieuw te gebruiken (en zo ja&#x002C; waar en hoe lang) of moeten ze weggegooid worden?<br \/> Als het verknippen toch gebeurt zit men in een grijze zone&#x002C; zowel medico-legaal (off-label) als medisch (risico&rsquo;s&#x002C; garantie van correcte dosering?).<br \/> &nbsp;<br \/> Omwille van de verschillende onduidelijkheden en het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing werd daarom bij consensus beslist om het verknippen van de pleisters niet aan te bevelen&#x002C; en voor de afbouw van buprenorfinepleisters te verwijzen naar een pijnspecialist. Voor de afbouw van fentanyl wordt een schema aangereikt&#x002C; waar men bij de lagere dosissen een opio&iuml;drotatie uitvoert (zie <a href='#fentanyl'>Fentanyl transdermale pleisters<\/a>).<\/div>\n<h3><b><a id='naast elkaar' name='naast elkaar'><\/a>Wat als men verschillende opio&iuml;den naast elkaar gebruikt?<\/b><\/h3>\n<p>Als de pati&euml;nt <b>verschillende opio&iuml;den<\/b> naast elkaar neemt&#x002C; kan men <b>elk opio&iuml;d apart afbouwen<\/b> <b>of <\/b>kan men <b>switchen naar &eacute;&eacute;n oraal <i>modified release <\/i>preparaat<\/b>. Het is in dit laatste geval van belang de totale dagelijkse morfine-equivalente dosis te berekenen&#x002C; gebruik makend van de opio&iuml;drotatietabellen (bv. zie Repertorium: <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/nl\/chapters\/9?frag=6544'><b>Tabellen 8a en 8b<\/b><\/a>). Het voordeel is dat de doseringsschema&rsquo;s vereenvoudigd worden. Wat men kiest&#x002C; wordt bepaald door de ervaring en voorkeur van de pati&euml;nt: zo kan men eerst dat opio&iuml;d afbouwen waar de pati&euml;nt het minst voordeel bij ervaart. Dit &nbsp;kan gemakkelijker afgebouwd worden en een angstigere pati&euml;nt vertrouwen geven in de goede afloop ervan.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><\/p>\n<h3><a id='onttrekkingsverschijnselen' name='onttrekkingsverschijnselen'><\/a>Wat te doen als er onttrekkingsverschijnselen optreden?<\/h3>\n<p>Gedurende de afbouw kunnen onttrekkingsverschijnselen ontstaan of een tijdelijke toename van de pijn. Meestal verdwijnen de onttrekkingsverschijnselen binnen 1 tot 2 weken&#x002C; maar bij langdurig (meerdere maanden tot jaren) gebruik kunnen ze soms weken tot maanden aanhouden.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup> Eventueel kan paracetamol of een NSAID kortstondig toegevoegd (of de dosis ervan verhoogd) worden als niet-opio&iuml;d. Indien een afbouwstap niet wordt verdragen&#x002C; pauzeert men best op de vorige dosis van het afbouwschema tot de pati&euml;nt weer klaar is om af te bouwen. Eventueel aan een trager tempo. <strong>Men mag zeker niet de opio&iuml;den terug opbouwen boven de vorige stap.<\/strong><br \/> Het gebruik van bijkomende medicatie voor het optreden van ernstigere onttrekkingsverschijnselen kan in sommige gevallen nodig zijn.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Clonidine (Catapressan&reg;&#x002C; zie <a href='https:\/\/www.bcfi.be\/nl\/chapters\/2?frag=67'>Repertorium 1.1.2.<\/a>)&#x002C; 0&#x002C;15 tot 0&#x002C;60 mg\/dag in 2 &agrave; 3 doses peroraal&#x002C; vermindert de onttrekkingsverschijnselen door de sympathische activiteit te verminderen (<i>off-label<\/i>). Het heeft ook een analgetische werking.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup> De voornaamste bijwerkingen zijn sedatie&#x002C; monddroogte&#x002C; nausea&#x002C; obstipatie&#x002C; duizeligheid&#x002C; hoofdpijn&#x002C; depressie&#x002C; slaapstoornissen&#x002C; erectiestoornissen&#x002C; orthostatische hypotensie en&nbsp;<em>rebound<\/em>-hypertensie bij bruusk stoppen van de behandeling. Is dit niet voldoende&#x002C; dan dient het advies van een pijnspecialist te worden gevraagd. In een gespecialiseerde setting worden soms ook tijdelijk laag-gedoseerde anxiolytica of antipsychotica gebruikt in de laatste afbouwstap.<\/div>\n<h2> <a id='context' name='context'><\/a>3. Wat zijn praktische afbouwschema&rsquo;s&#x002C; aangepast aan de Belgische context?<\/h2>\n<p>Als men bovenstaande afbouwschema&rsquo;s probeert toe te passen binnen de Belgische context (situatie maart 2021)&#x002C; wordt men snel geconfronteerd met het feit dat niet voor elke doseringsstap in de schema&rsquo;s een commercieel <em>modified release<\/em> preparaat in Belgi&euml; beschikbaar is&#x002C; wat het afbouwen volgens de beschikbare richtlijnen bemoeilijkt.<\/p>\n<p>Om toch een concreet werkinstrument voor de arts en apotheker aan te bieden&#x002C; worden hier enkele vereenvoudigde schema&rsquo;s voorgesteld die deze richtlijnen zo veel mogelijk benaderen&#x002C; i.e. voor morfine MR&#x002C; oxycodon MR&#x002C; tramadol MR en fentanyl TD. Ze werden gereviseerd door verschillende pijnexperten in Belgi&euml;. Zij vormen een houvast&#x002C; maar zijn geen richtlijn.<\/p>\n<p><strong>Gebruiksaanwijzing bij de tabellen:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Zoek in de derde kolom de dagelijkse dosis die de pati&euml;nt momenteel neemt; dit is het startpunt van zijn\/haar afbouwschema.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>In de tussenstappen is ernaar gestreefd de <strong>dosisreducties zoveel mogelijk binnen de grens van 5 tot 20%<\/strong> te houden&#x002C; zoals in het <em>slower taper<\/em> systeem.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Er is gekozen om <strong>enkel <em>modified release<\/em><\/strong> preparaten te gebruiken tijdens de afbouw. Zoals hoger vermeld&#x002C; kan dit ook anders&#x002C; maar het maakt de afbouw complexer.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Er werd voor de orale vormen <strong>gewerkt<\/strong> met <strong>een dosering in 2 giften per dag<\/strong>&#x002C; zodat de dosis over 24 uur zo gelijk mogelijk is en er minder fluctuaties in de plasmaspiegel zijn. Uitzondering hierop is tramadol: er bestaat een preparaat dat 1 maal per 24 uur kan ingenomen worden (Tramium&reg;). Om de dosisreductie binnen de 5 &agrave; 20% te houden&#x002C; kan dit preparaat gebruikt worden of dient men bij sommige tussenstappen een verschillende dosis te geven&nbsp; &lsquo;s ochtends en &rsquo;s avonds. Er wordt dan geopteerd om de hoogste dosering &rsquo;s avonds te gebruiken&#x002C; om een optimale nachtrust te kunnen garanderen.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Elke situatie dient individueel beoordeeld te worden.<\/strong> Tussenstappen kunnen al dan niet overgeslagen worden&#x002C; maar de dosisreductie wordt dan wel meer dan 20%. Er kan gepauzeerd worden. Het is belangrijk elke stap grondig met de pati&euml;nt door te nemen. Het combineren van een <em>modified release<\/em> preparaat en een <em>immediate release<\/em> preparaat is af te raden.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Gezien de complexiteit wordt aangeraden dat de arts en de apotheker overleggen en&nbsp;<strong>weekmedicatiedozen <\/strong>gebruiken. Dit laat ook toe het aantal beschikbare tabletten zo effici&euml;nt mogelijk te gebruiken en de kostprijs te drukken.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Bij de <em>modified release<\/em> preparaten van morfine<\/strong> zijn er geen preparaten van 5 mg beschikbaar. Dit maakt geleidelijke reductie bij lagere doseringen moeilijker. Er is daarom gekozen om <strong>vanaf 80 mg morfine een opio&iuml;drotatie door te voeren naar oxycodon MR<\/strong>&#x002C; omdat daarbij meerdere <em>modified release<\/em> doseringen mogelijk zijn&#x002C; waardoor de 5 &agrave; 20 % reductie kan aangehouden worden.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Fentanyl transdermale pleisters<\/strong> worden geroteerd <strong>naar oxycodon MR&#x002C; eens de laagste dosering in pleistervorm bereikt is<\/strong> (zie hoger).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Om de stap van 2x 5 mg naar 5 mg oxycodon MR mogelijk te maken&#x002C; <strong>wordt het doseringsinterval van 12 u naar 24 u vergroot. Eventueel zijn hier tussenstappen mogelijk<\/strong>: 5 mg oxycodon MR om de 14 uur&#x002C; 16 uur&#x002C; 18 uur&#x002C; 20 uur&#x002C; 22 uur. De duur van deze tussenstappen kan met de pati&euml;nt besproken worden. <strong>Eens men naar minder dan 5 mg oxycodon MR over 24 uur zou afbouwen&#x002C; kan gestopt worden met het preparaat.<\/strong> Voldoende opvolging is hier nodig&#x002C; want de stap naar het volledig stoppen kan psychologisch moeilijk zijn.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em><a id='morfine' name='morfine'><\/a>Morfine MR (modified release)<\/em><\/strong><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Periodiciteit<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Preparaat<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dosis<br \/> (mg\/24 uur)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tijdstip inname (2x\/dag)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Commercieel beschikbare preparaten (mg\/tablet)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Opmerkingen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Morfine MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>180<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 30<br \/> 60 + 30<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>160<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 10 + 10<br \/> 60 + 10 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>140<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 10<br \/> 60 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>120<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60<br \/> 60<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30 + 10 + 10<br \/> 30 + 10 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>80<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30 + 10<br \/> 30 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodon MR (PO)*<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 5<br \/> 20 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50 mg\/d oxycodon komt overeen met 75 mg\/d morfine<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<br \/> 20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10 + 5<br \/> 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan='6' style='text-align: left; vertical-align: top;'><strong>* Er wordt geroteerd naar oxycodon omdat er bij dit preparaat meer commercieel beschikbare preparaten zijn die kleinere tussenstappen mogelijk maken. Men kan evenwel verder met morfine MR preparaten afbouwen&#x002C; maar de 5-20% dosisreductie zal niet kunnen gehandhaafd worden&#x002C; bv. bij de overgang van 80 naar 60 mg morfine MR.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='oxycodon' name='oxycodon'><\/a>Oxycodon MR (modified release)<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Periodiciteit<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Preparaat<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dosis<br \/> (mg\/24 uur)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tijdstip inname<br \/> (2x\/dag)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Commercieel beschikbare preparaten (mg\/tablet)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Opmerkingen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodon MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>100<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40 + 10<br \/> 40 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>90<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40 + 5<br \/> 40 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>80<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40<br \/> 40<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>70<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 10 + 5<br \/> 20 + 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>60<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 10<br \/> 20 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>50<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 5<br \/> 20 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>40<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<br \/> 20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>30<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10 + 5<br \/> 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>20<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>10<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>5<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='tramadol' name='tramadol'><\/a>Tramadol MR (modified release)<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Periodiciteit<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Preparaat<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dosis<br \/> (mg\/24 uur)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tijdstip inname<br \/> (2x\/dag)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Commercieel beschikbare preparaten (mg\/tablet)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Opmerkingen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tramadol MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>400<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<br \/> 200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief:&nbsp; Tramium&reg; capsules 2&#215;200 mg 1x\/dag<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>350<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<br \/> 200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief: Tramium&reg; 150+200 mg capsules 1x\/dag<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>300<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<br \/> 150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief: Tramium&reg; capsules 2&#215;150 mg 1x\/dag<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>250<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief&nbsp;: Tramium&reg; capsules 100+150mg 1x\/d<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief:&nbsp; Tramium&reg; capsules 200 mg 1x\/dag<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief&nbsp;: Tramium&reg; capsules 150 mg 1x\/d<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<br \/> 50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternatief:&nbsp; Tramium&reg; capsules 100 mg 1x\/dag<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='fentanyl' name='fentanyl'><\/a>Fentanyl transdermale pleisters<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Periodiciteit<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Preparaat<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dosis<br \/> (mg\/72 uur)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tijdstip inname (TD om de 72u&#x002C; PO 2x\/d)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Commercieel beschikbare preparaten (&micro;g\/u)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Opmerkingen<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Fentanyl (TD)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>87.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>62.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>37.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>12.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodon MR<br \/> (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20.00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Fentanyl 12&#x002C;5 &micro;g\/u komt overeen met 20 mg Oxycodon MR<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20.00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 weken<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<h2>Bronnen<\/h2>\n<p><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1&nbsp;<\/span>RIZIV juryrapport. Het rationeel gebruik van opio&iuml;den bij chronische pijn. Consensusvergadering van 6 december 2018. Bron: <a href='https:\/\/www.riziv.fgov.be\/SiteCollectionDocuments\/consensus_lange_tekst_20181206.pdf'>https:\/\/www.riziv.fgov.be\/SiteCollectionDocuments\/consensus_lange_tekst_20181206.pdf<\/a><\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>2&nbsp;<\/span>NPS Medicinewise. 5 steps to tapering opioids for patients with chronic non-cancer pain. January 2020. Bron: <a href='https:\/\/www.nps.org.au\/news\/5-steps-to-tapering-opioids'>https:\/\/www.nps.org.au\/news\/5-steps-to-tapering-opioids<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span>&nbsp;Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Opio&iuml;den &ndash; voorschrijvers en apothekers. E-learning. Laatst geraadpleegd: 27 oktober 2020.<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>4<\/span>&nbsp;Dowell D et al. CDC Guideline for Prescribing opioids for chronic pain &ndash; United States 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645. DOI: 10.1001\/jama.2016.1464<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span>&nbsp;Murphy L et al. Guidance on opioid tapering in the context of chronic pain: evidence&#x002C; practical advice and frequently asked questions. CPJ\/RCP March\/april 2018&#x002C; vol 151&#x002C; no. 2. DOI: 10.1177\/1715163518754918<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span>&nbsp;Frank JW et al. Patient outcomes in dose reduction or discontinuation of long-term opioid therapy&#x002C; a systematic review. Ann Intern Med 2017; 167:181-191. DOI: 10.7326\/M17-0598<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span>&nbsp;Red Whale. Chronic pain: opiates. Bron: <a href='https:\/\/www.gpcpd.com'>www.gpcpd.com<\/a> (laatst geraadpleegd op 4 januari 2021)<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>8<\/span>&nbsp;Stannard C. Where now for opioids in chronic pain. Drugs and Therapeutics bulletin 2018; 56 (10): 118-22<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>9<\/span>&nbsp;Busse JW et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017; 189: E659-66. doi: 10.1503\/cmaj.170363<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>10<\/span>&nbsp;World Health Organisation. ICD-11. Bron: <a href='https:\/\/icd.who.int\/dev11\/l-m\/en#\/https:\/\/id.who.int\/icd\/entity\/1581976053'>https:\/\/icd.who.int\/dev11\/l-m\/en#\/https:\/\/id.who.int\/icd\/entity\/1581976053<\/a> (laatst geraadpleegd op 31 maart 2021).<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>11&nbsp;<\/span>H&auml;user W et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain &ndash; part 1: role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021; 00: 1-20. DOI: 10.1002\/ejp.1736<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>12<\/span>&nbsp;Krcevski-&Scaron;kvarc N et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain &ndash; part 2: special situations. Eur J Pain. 2021;00:1-17. DOI: 10.1002\/ejp.1744 DOI:&nbsp;<a href='https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(19)31948-8'>https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(19)31948-8<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>13<\/span>&nbsp;Darnall BD et al. International Stakeholder Community of Pain Experts and Leaders Call for an Urgent Action on Forced Opioid Tapering. Pain Med 2019;20 (3): 429-433. DOI: 10.1093\/pm\/pny228.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span>&nbsp;Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). Handreiking afbouw opio&iuml;den. IVM&#x002C; maart 2021. Bron: <a href='https:\/\/www.medicijngebruik.nl\/over-ivm\/nieuws\/4650\/handreiking-zorgverleners-voor-afbouw-opioiden-beschikbaar'>https:\/\/www.medicijngebruik.nl\/over-ivm\/nieuws\/4650\/handreiking-zorgverleners-voor-afbouw-opioiden-beschikbaar<\/a> (laatst geraadpleegd op 03 juni 2021)<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Het gebruik van opio&iuml;den bij chronische niet-kankerpijn neemt sterk toe&#x002C;  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[43,41],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175462","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-nieuw","category-2021-nl","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175462","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175462"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175462\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":178044,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175462\/revisions\/178044"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175462"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175462"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/bcfi.be\/nl\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175462"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}