SKP + bijsluiter | |
CTI-ext | 106093-01 |
CNK | 0066-266 |
in ziekenhuisforfait | ja |
eenheidstarificatie | ja |
grote verpakking | neen |
remgeld reguliere tegemoetkoming: € 2,81
remgeld verhoogde tegemoetkoming: € 1,69
overzicht van de regelgeving (klik op een paragraaf om te scrollen naar de gewenste regelgeving onderaan)
- "Niet specifiek" aanvraagformulier (niet verplicht) |
- "Niet specifiek" aanvraagformulier (niet verplicht) |
Bijlage A - Eerste aanvraag |
regelgeving
- "Niet specifiek" aanvraagformulier (niet verplicht) |
Paragraaf 120101 De specialiteit komt in aanmerking voor terugbetaling indien ze voorgeschreven werd ter behandeling van een der volgende gevallen: - Galactorree, met of zonder amenorree waarvan de oorsprong de volgende is: - ofwel postpartaal (syndroom van Chiari-Frommel); - ofwel idiopathisch (syndroom van Argonz-del Castillo); - ofwel tumoraal (syndroom van Forbes-Albright); - Post-pil amenorree vergezeld van galactorree of bewezen hyperprolactinemie; - Acromegalie; - Secondaire amenorree tengevolge van een aangetoonde hyperprolactinemie; - Hypofysair adenoom met prolactine-afscheiding. Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. |
- "Niet specifiek" aanvraagformulier (niet verplicht) |
Paragraaf 120102 De terugbetaling van de specialiteit is toegestaan als zij wordt voorgeschreven ter behandeling van aangetoonde gevallen van prolactine-afhankelijk hypogonadisme bij de man. Op basis van een geschreven verzoek van de behandelende arts, reikt de adviserend geneesheer een machtiging uit waarvan het model is bepaald onder “d” van bijlage III van dit besluit, en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. |
Bijlage A - Eerste aanvraag |
Paragraaf 120400 De specialiteit komt in aanmerking voor een terugbetaling als ze toegediend wordt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Voor de eerste aanvraag is de machtiging van de adviserend geneesheer afhankelijk van de ontvangst een aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen in bijlage A bij deze paragraaf, ingevuld en ondertekend door een internist, een geriater, een neurochirurg, een neuroloog of een neuropsychiater die de diagnose van de ziekte van Parkinson bevestigt en het opstarten van de behandeling met de specialiteit verantwoordt gebaseerd op de huidige klinische toestand van de patiënt. Op basis van die gegevens reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging uit waarvan het model onder “d” van bijlage III van dit besluit is vastgesteld en waarvan de geldigheidsduur onbeperkt is. |