4.1.Astma en COPD
Bij astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) worden vooral gebruikt:
- β2-mimetica (syn. β2-agonisten): kortwerkende (SABA’s) en langwerkende (LABA’s)
- anticholinergica (syn. parasympathicolytica of muscarinereceptorantagonisten): kortwerkende (SAMA’s) en langwerkende (LAMA’s)
- inhalatiecorticosteroïden (ICS).
Er is een beperkte plaats voor:
- leukotrieenreceptorantagonisten (enkel bij astma)
- theofylline
- de monoklonale antilichamen gebruikt bij astma (besproken in 12.3.2.2. Interleukine-inhibitoren, 12.3.2.7.7. Tezepelumab en 12.4.3. Monoklonale antilichamen gericht tegen Ig-E en bij COPD (besproken in 12.3.2.2.2. IL-4/IL-13 inhibitoren).
- systemische corticosteroïden (zie 5.4. Corticosteroïden).
-
Bronchiolitis en wheezing bij jonge kinderen
- Bij kinderen onder 1 jaar is een acute episode van wheezing en hoesten vaak te wijten aan bronchiolitis ten gevolge van infectie, bijvoorbeeld met het Respiratoir Syncitiaal Virus (RSV)-infectie. De behandeling van bronchiolitis is in de eerste plaats ondersteunend met vooral aandacht voor ernstig verlopende bronchiolitis bij kinderen met risicofactoren en voor alarmsymptomen van uitputting met nood voor doorverwijzing naar een spoeddienst. Noch bronchodilatoren via inhalatie, noch inhalatiecorticosteroïden hebben een bewezen meerwaarde bij bronchiolitis [zie Folia oktober 2016].
- Bij kinderen jonger dan 5 jaar met een acute wheezing-episode ten gevolge van bronchiale hyperreactiviteit zijn bronchodilatoren via inhalatie steeds aangewezen. Hierbij wordt een kortwerkend β2-mimeticum gebruikt. Bij afwezigheid van respons of optreden van alarmsymptomen is dringende hospitalisatie vereist [zie Folia februari 2017].
-
Astma
- Gedetailleerde informatie over de aanpak van astma kan gevonden worden in de aanbevelingen van "GINA” (Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.com).
- De Hoge Gezondheidsraad (HGR) beveelt volgende vaccinaties aan
bij patiënten met astma:
- Vaccinatie tegen influenza bij kinderen vanaf 6 maanden en volwassenen met ernstig astma (zie 12.1.1.5. Vaccin tegen influenza).
- Vaccinatie tegen pneumokokken bij volwassenen vanaf 50 jaar (zie 12.1.2.6. Vaccin tegen pneumokokkeninfecties).
- Vaccinatie tegen COVID-19 (zie 12.1.1.16. Vaccin tegen COVID-19).
- Behandeling van acute astmasymptomen en van een astma-aanval
- Kortwerkende β2-mimetica (SABA’s) worden in geval van symptomen (zo nodig) toegediend in geval van licht astma zonder risicofactor voor exacerbatie, maar bij verergering van de astma-klachten of bij te frequent gebruik van de SABA, moet een inhalatiecorticosteroïd (ICS) gestart worden.
- β2-mimetica via inhalatie hebben een plaats als preventie (d.w.z. 10 tot 15 minuten vóór de inspanning voor kortwerkende β2-mimetica en 30 minuten voor langwerkende formoterol en salmeterol) en als behandeling van inspanningsastma. Ze hebben ook een plaats in geval van een astma-aanval. Hun langdurig en regelmatig gebruik volgens een vast schema is af te raden.
- Noodzaak voor toenemend of regelmatig (bv. meer dan tweemaal per week) gebruik van SABA’s bij astma betekent dat de aandoening niet onder controle is, en dat een onderhoudsbehandeling met ICS moet worden gestart of dat de bestaande onderhoudsbehandeling moet worden herzien (inhalatietechniek, therapietrouw, dosering).
- De combinatie van een ICS + formoterol zo nodig is bij volwassenen en adolescenten >12 jaar een onderbouwd alternatief in geval van astma met een risico van exacerbatie.
- Kortwerkende anticholinergica via inhalatie (SAMA’s) kunnen een additief bronchodilaterend effect geven bij dit van de SABA’s, of kunnen een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor SABA’s. Anticholinergica werken trager dan β2-mimetica. In sommige richtlijnen worden deze middelen niet langer aanbevolen als behandeling van astma.
- Systemische corticosteroïden zijn aangewezen in geval van ernstige exacerbatie, in voldoende hoge dosis: bij volwassenen 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende een 7-tal dagen. Hospitalisatie is noodzakelijk bij ernstige dyspneu, onvoldoende respons op β2-mimetica, expiratoire piekstroom onder de 33% van de verwachte waarde en/of zuurstofsaturatie onder de 92%.
- Onderhoudsbehandeling van astma (zie ook Folia september 2020).
- Inhalatiecorticosteroïden (ICS) vormen de basis van de onderhoudsbehandeling van astma.
- De onderhoudsbehandeling wordt individueel aangepast, in functie van de symptoomcontrole. Vooraleer de behandeling opgedreven wordt, moet worden nagegaan of de patiënt niet blootgesteld wordt aan verergerende factoren en zijn behandeling correct toepast (therapietrouw, inhalatietechniek, dosering).
- Toediening van corticosteroïden via inhalatie laat toe een gunstig effect te bekomen, terwijl de ongewenste effecten die optreden bij systemische toediening voor een groot deel worden vermeden. Ongeacht de ernst van de astma, wordt de grootste winst meestal al bereikt met lage doses ICS.
- Een langwerkend β2-mimeticum via inhalatie (LABA, formoterol of salmeterol) kan bij volwassenen en bij kinderen ouder dan 12 jaar (of jonger in uitzonderlijke gevallen) geassocieerd worden aan het ICS bij onvoldoende controle bij matig en ernstig astma. Het is formeel gecontra-indiceerd om bij astma de LABA's in monotherapie (d.w.z. niet geassocieerd met een ICS) te gebruiken.
- Bij patiënten die goed gecontroleerd zijn, moet overwogen worden
de dosis van de combinatiebehandeling te verminderen. Volledig stoppen met een ICS wordt niet aanbevolen. GINA 2023 stelt
het volgende stappenplan voor.
- Het ICS geleidelijk verminderen
- De LABA verminderen
- Stoppen met continu gebruik van LABA
- Stoppen met continu gebruik van het ICS
- Behouden zo nodig: een associatie ICS + formoterol of een ICS met een SABA.
- De leukotrieenreceptorantagonisten in monotherapie kunnen in milde gevallen een alternatief zijn bij intolerantie of contra-indicatie voor ICS, maar hun effect is beperkter en er is een risico van zeldzame, maar potentieel ernstige neuropsychiatrische ongewenste effecten [zie Folia augustus 2021]. Bij ernstiger astma en bij onvoldoende antwoord op ICS kunnen ze er worden aan toegevoegd en zijn ze een alternatief voor het associëren van een LABA aan een ICS.
- Tiotropium, een langwerkend anticholinergicum (LAMA), wordt voorgesteld als add-on behandeling (tritherapie ICS + LABA + LAMA), als alternatief voor het verhogen van de dosis ICS + LABA, bij volwassen patiënten (en uitzonderlijk vanaf 6 jaar) met persisterende luchtwegobstructie ondanks optimale behandeling met LABA + matige doses ICS. Glycopyrronium (een andere LAMA) in een vaste associatie ICS + LABA + LAMA, heeft volgens de SKP ook als indicatie astma, maar alleen bij volwassenen. Toevoegen van een LAMA zou het exacerbatierisico kunnen verminderen, maar lijkt de levenskwaliteit of de mortaliteit niet te beïnvloeden.
- Theofylline wordt soms adjuverend gebruikt bij ernstig astma, maar heeft slechts een beperkt effect en het heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge.
- De plaats van een chronische toediening van (neo)macroliden bij astma is onduidelijk. Bij volwassen patiënten met onvoldoende gecontroleerd ernstig astma werd een beperkt effect gezien van azithromycine op het aantal exacerbaties. Een dergelijke behandeling dient zeer restrictief te gebeuren, en dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie.
- Omalizumab heeft als indicatie in de SKP de behandeling van patiënten met ernstig allergisch astma met bewezen IgE-overgevoeligheid en ernstige exacerbaties, die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling [zie 12.4.3. Monoklonale antilichamen gericht tegen Ig-E].
- Benralizumab, dupilumab, mepolizumab en reslizumab hebben als indicatie in de SKP de behandeling van patiënten met ernstig eosinofiel astma en ernstige exacerbaties, die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling [zie 12.3.2.2. Interleukine-inhibitoren].
- Tezepelumab heeft als indicatie in de SKP de behandeling van ernstig astma dat niet reageert op hooggedoseerde klassieke onderhoudsbehandelingen [zie 12.3.2.7.7. Tezepelumab].
-
Chronisch obstructief longlijden (COPD)
- Gedetailleerde informatie over de aanpak van COPD kan gevonden worden in de "GOLD”-aanbevelingen (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.org).
- De Hoge Gezondheidsraad (HGR) beveelt volgende vaccinaties aan
bij patiënten met COPD:
- Vaccinatie tegen influenza (zie 12.1.1.5. Vaccin tegen influenza).
- Vaccinatie tegen pneumokokken bij volwassenen vanaf 50 jaar (zie 12.1.2.6. Vaccin tegen pneumokokkeninfecties).
- Vaccinatie tegen COVID-19 (zie 12.1.1.16. Vaccin tegen COVID-19).
- Stoppen met roken gaat bij COPD de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn tegen.
- Sommige gegevens lijken te wijzen op een licht vertraagde afname van de longfunctie met de medicamenteuze behandeling van COPD, maar dat moet nog worden bevestigd. De medicamenteuze behandeling verbetert de levenskwaliteit en vermindert het risico van exacerbaties.
- Behandeling van symptomen en onderhoudsbehandeling van COPD
[zie Folia juni 2018]
- Kortwerkende β2-mimetica (SABA’s) en kortwerkende anticholinergica (SAMA’s) worden aanbevolen bij lichte vormen van COPD wanneer de symptomen dit vereisen (zo nodig), in monotherapie of in associatie.
- Langwerkende β2-mimetica (LABA’s) en langwerkende anticholinergica (LAMA’s) worden als onderhoudsbehandeling aanbevolen bij patiënten met ernstige symptomen en/of hoog exacerbatierisico. De keuze voor een LAMA of LABA gebeurt best individueel, onder andere in functie van het profiel van ongewenste effecten. LAMA’s lijken iets effectiever dan LABA’s op het exacerbatierisico.
- Bij COPD moeten LABA’s niet systematisch samen met een inhalatiecorticosteroïd (ICS) gebruikt worden, dit in tegenstelling tot wat geldt voor astma.
- De effecten van het toevoegen van een ICS op de symptomen en de longfunctie zijn zwakker bij COPD dan bij astma. Met ICS is er een verhoogd risico van pneumonie.
- Bij COPD-patiënten is een regelmatige herevaluatie van de risico-batenverhouding van het ICS nodig. Indien na enkele maanden behandeling met het ICS geen winst wordt vastgesteld, is het aan te raden deze behandeling te stoppen.
- Indien monotherapie niet volstaat om de symptomen te controleren, of in geval van exacerbaties, bevelen de richtlijnen een associatie LABA + LAMA aan. Sommige gegevens tonen een superioriteit van die associaties ten opzichte van ICS + LABA [zie Folia maart 2024]. Met de associaties ICS + LABA is er een risico van pneumonie. De mogelijkheid een ICS en een LAMA te geven, werd niet onderzocht.
- Tritherapie (LABA+LAMA+ICS) wordt door sommige richtlijnen voorgesteld bij patiënten met ernstige symptomen en/of een hoog exacerbatierisico bij eosinofilie, wanneer ondanks behandeling met bitherapie (LAMA + LABA of LABA + ICS) nog steeds exacerbaties optreden. De klinische meerwaarde van tritherapie is onduidelijk: er wordt een lichte vermindering van de exacerbaties gezien, vooral bij eosinofilie > 300/µL, en een lichte verbetering van de levenskwaliteit, maar ook een verhoging van het risico op pneumonie.
- Dupilumab heeft als indicatie in de SKP de behandeling van eosinofiele COPD niet gecontroleerd onder tritherapie [zie 12.3.2.2.2. IL-4/IL-13 inhibitoren].
- De rol van theofylline bij COPD is zeer beperkt.
- De rol van chronische toediening van (neo)macroliden bij COPD is zeer beperkt. Er is winst in exacerbatierisico bij continue behandeling met macroliden (beste evidentie voor azithromycine) bij patiënten met ernstige symptomen en hoog exacerbatierisico ondanks optimale behandeling met bronchodilatoren + ICS. Dit dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie. Ook is er geen voordeel op de achteruitgang van de longfunctie en op de sterfte. Ten slotte blijft er onduidelijkheid over de optimale dosering en behandelingsduur en over de doelgroep met de grootste winst.
- Bij patiënten met een laag vitamine D-gehalte (<25nmol/L) lijkt de inname van vitamine D het risico op matige tot ernstige exacerbaties te verminderen.
- Zuurstoftherapie thuis is te overwegen bij ernstige hypoxemie.
- Op basis van enkele studies wordt het gebruik van laaggedoseerde opioïden (off-label) voorgesteld bij palliatieve patiënten met ernstige dyspneu, maar de gegevens zijn tegenstrijdig. Bij het gebruik van hoge doses werd een verhoogde mortaliteit vastgesteld.
- Behandeling van COPD-exacerbaties.
- Bij exacerbaties moeten kortwerkende β2-mimetica (SABA’s) of kortwerkende anticholinergica (SAMA’s) worden gestart, of moet de dosis ervan worden verhoogd. SABA’s werken sneller dan SAMA’s.
- In geval van ernstige exacerbatie zijn systemische corticosteroïden aangewezen aan voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende 5 dagen (wat even doeltreffend is als 7 tot 14 dagen) [zie Folia april 2014].
- Of antibiotica worden toegevoegd, zal afhangen van de ernst van de opstoot en het infectieuze bacteriële karakter (dyspneu, koorts, hoeveelheid en kleur van het sputum, CRP-waarde, radiologisch infiltraat...), van de ernst van het chronisch lijden en van patiëntenkarakteristieken [zie ook 11.5.2.9. Acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD)].
- Suboptimale astmacontrole tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben, zoals laag geboortegewicht, noodzaak voor keizersnede en optreden van zwangerschapshypertensie. Adequate astmacontrole vermindert waarschijnlijk deze risico's. De algemene principes voor de aanpak van astma bij zwangere vrouwen verschillen niet van deze bij andere astmapatiënten. Acute exacerbatie vereist een dringende aanpak, zowel om het astma bij de patiënte te behandelen als om foetale hypoxie te vermijden.
- Voor de meeste astmageneesmiddelen wijzen de gegevens niet op een risico van teratogeniteit. Uitzondering zijn de systemisch toegediende corticosteroïden, waarbij een teratogeen risico moet worden afgewogen tegen de ernst van de astma (zie 5.4. Corticosteroïden). Bij inhalatiecorticoïden is bijna geen systemische opname en is de kans op teratogeniciteit minimaal.
- Vooral voor middelen die nog maar een beperkte tijd op de markt zijn, moeten de voordelen voor de patiënte en de foetus afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen.
- Voor inhalatiegeneesmiddelen bij astma en COPD zijn er verschillende toedieningsvormen beschikbaar. Bijzondere aandacht moet gaan naar de kenmerken van het hulpmiddel, de compatibiliteit van het hulpmiddel met de voorzetkamer, de inhalatietechniek, en het reinigen van herbruikbaar materiaal. Herhaalde evaluatie van de inhalatietechniek is wenselijk, zeker bij ouderen en kinderen. Een demonstratie met een placebo-toestel, gecombineerd met uitleg over de ziekte en advies over de aanpak van exacerbaties, reduceert het aantal COPD- of astma-exacerbaties met bijna 30% [zie Folia januari 2020] (instructiefilmpjes via www.bvpv-sbip.be/publicaties/inhalatiefilmpjes/).
- In het kader van de behandeling van astma en COPD kan de apotheker, op vraag van de patiënt, de arts of de apotheker, een begeleidingsgesprek voor Goed Gebruik van Geneesmiddelen (GGG) voeren [zie Folia september 2024].
- Het drijfgas dat wordt gebruikt in dosisaerosolen draagt bij tot het broeikaseffect. Het schadelijkste gas is HFA 227ea (> 20 kg CO2-equivalenten/inhalator), gevolgd door HFA 134a (1-20 kg CO2-equivalenten/inhalator). In ons Repertorium worden de dosisaerosolen met HFA-gas aangeduid door de vermelding “HFA” ter hoogte van de specialiteit. Inhalatoren die een aerosol creëren door mechanische energie (Respimat®) en inhalatiepoeders bevatten geen drijfgas. De keuze van het type inhalator hangt af van de patiëntkenmerken. Wanneer de patiënt in aanmerking komt voor een inhalatiepoeder of een dosisaerosol zonder drijfgas, kan men hiervoor opteren omdat het milieuvriendelijker is.
-
Dosisaerosol
- Het gaat om een oplossing of suspensie voor inhalatie in een spuitbus met een doseerventiel. Een aerosol wordt gecreëerd door verneveling dankzij vrijstelling van drijfgas of door mechanische energie (Respimat®).
- Sommige systemen zijn uitgerust met een ademgestuurd doseerventiel (Autohaler®, K-haler®).
- Het toevoegen van een voorzetkamer aan een dosisaerosol heeft het voordeel dat minder synchronisatie vereist is tussen het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie, en vermindert orofaryngeale depositie. Er wordt aangeraden de plastieken of metalen voorzetkamers vóór het eerste gebruik en hierna wekelijks te reinigen met afwasmiddel; plastieken voorzetkamers worden best niet afgespoeld en worden aan de lucht gedroogd om het effect van statische elektriciteit van de wand te minimaliseren.
- Bij zuigelingen, jonge kinderen en sommige ouderen is voor elk inhalatiegeneesmiddel het gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer te verkiezen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt meestal ook een masker gebruikt. Sommige voorzetkamers geven een auditief signaal bij correct gebruik.
-
Inhalatiepoeder
- Het gaat om poeder in een inhalator. Soms is het inhalatiepoeder verdeeld in capsules of in een patroon voor gebruik in een inhalator. Het aerosol wordt gegenereerd door dispersie, hiervoor is een voldoende krachtige inhalatie vereist.
- Deze vorm laat toe het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie te scheiden.
- Bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij patiënten met een sterk afgenomen inhalatiekracht wordt poederinhalatie niet aanbevolen. Bij de andere patiënten is poederinhalatie een goed alternatief voor de dosisaerosol met voorzetkamer.
-
Verneveloplossing of -suspensie
- De longdepositie is met de vernevelaar lager dan met een dosisaerosol met voorzetkamer; chronisch gebruik van een vernevelaar is alleen aangewezen wanneer correct gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer niet mogelijk is.
- Om een efficiënte verneveling te bewerkstelligen, wordt best een totaal volume van 3 à 4 ml gebruikt, eventueel door aan te lengen met fysiologische zoutoplossing, en een gevalideerde vernevelaar.
- Het is belangrijk dat er zo weinig mogelijk contact is van de ogen met bronchodilatoren, gezien het risico van een glaucoomaanval bij patiënten met gesloten-hoekglaucoom. In dat geval gebruikt men best een mondstuk in plaats van een masker.
- Vernevelaars veroorzaken een risico op verspreiding van pathogenen. Reinigen van de vernevelaar is belangrijk om het risico van contaminatie met pathogenen zoals Pseudomonas zo laag mogelijk te houden.
4.1.1.Bèta2-mimetica
4.1.2.Anticholinergica
Het effect van anticholinergica bij bronchospasme berust vooral op bronchodilatatie door een direct relaxerend effect op de gladde spiercellen van de luchtwegen, maar ook op protectie tegen allerlei prikkels, dit door blokkeren van de muscarinereceptoren. Deze middelen hebben ook secretieremmende effecten, evenwel klinisch minder relevant.
Er zijn kortwerkende anticholinergica (short acting muscarinic antagonists of SAMA’s: ipratropium) en langwerkende anticholinergica (long-acting muscarinic antagonists of LAMA’s: aclidinium, glycopyrronium, tiotropium en umeclidinium).
- De hinderlijke ongewenste effecten bij systemisch gebruik van anticholinergica (zie Inl.6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten) worden bij toediening via inhalatie grotendeels vermeden.
- Astma:
- Zie 4.1. Astma en COPD
- SAMA’s kunnen een additief bronchodilaterend effect geven bij dit van de kortwerkende β2-mimetica (short acting beta2-agonists of SABA’s), of kunnen een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor SABA’s. Anticholinergica werken trager dan β2-mimetica.
- Tiotropium in dosisaerosol wordt voorgesteld als add-on behandeling bij volwassen patiënten (uitzonderlijk vanaf 6 jaar) met matig tot ernstig astma dat onvoldoende onder controle is ondanks optimale behandeling met langwerkende β2-mimetica (LABA’s) + inhalatiecorticosteroïden (ICS). Het effect van toevoegen van tiotropium op het exacerbatierisico is onduidelijk. Aclidinium en umeclidinium: de behandeling van astma wordt niet opgenomen als indicatie in de SKP van deze middelen.
- COPD:
- Zie 4.1. Astma en COPD
- Anticholinergica via inhalatie worden vooral gebruikt bij COPD. Ze kunnen alleen gegeven worden of, toegevoegd aan β2-mimetica, een bijkomend effect geven. LAMA’s lijken iets effectiever dan LABA’s op het exacerbatierisico.
- Glycopyrronium: zie Folia januari 2019
Indicaties (synthese van de SKP)
- Kortwerkende anticholinergica: symptomatische behandeling van astma en COPD (zo nodig).
- Langwerkende anticholinergica: onderhoudsbehandeling van COPD.
- Tiotropium en glycopyrronium in oplossing voor inhalatie: ook onderhoudsbehandeling van ernstig astma (in combinatie met een ICS + LABA).
- Bij inhalatie van middelen kunnen systemische effecten optreden, zij het minder dan bij systemische toediening. Anticholinerge ongewenste effecten zijn: monddroogte, hartkloppingen, obstipatie, moeilijke mictie, urineretentie (zie Inl.6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten).
- De mogelijkheid van ernstige cardiale ongewenste effecten door LAMA’s blijft controversieel maar recente gegevens zijn geruststellend; er bestaat echter nog steeds een vermoeden van cardiovasculaire events bij het begin van de behandeling.
- Zelden: paradoxale bronchospasmen.
- Suboptimale astmacontrole tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben, zoals laag geboortegewicht, noodzaak voor keizersnede en optreden van zwangerschapshypertensie. Adequate astmacontrole vermindert waarschijnlijk deze risico's. De algemene principes voor de aanpak van astma bij zwangere vrouwen verschillen niet van deze bij andere astmapatiënten. Acute exacerbatie vereist een dringende aanpak, zowel om het astma bij de patiënte te behandelen als om foetale hypoxie te vermijden.
- Voor anticholinergica wijzen de gegevens niet op een risico van teratogeniteit. De kans dat de problemen die gezien worden bij systemische toediening, ook optreden bij toediening via inhalatie, is minimaal.
- Verhoogd risico van anticholinerge ongewenste effecten bij associëren met andere geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten).
- Umeclidinium is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.).
- Contact met de ogen vermijden: risico van verergering van gesloten-hoekglaucoom, pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, visusstoornissen en cornea-oedeem.
- Bij patiënten met instabiel cardiovasculair lijden (bv. recent myocardinfarct, levensbedreigende hartaritmieën, ernstig hartfalen) dienen anticholinergica voorzichtig te worden gebruikt (zie rubriek "Ongewenste effecten”).
- Zie 4.1. Astma en COPD i.v.m. de toedieningsvormen voor inhalatie.
4.1.2.1.Kortwerkende anticholinergica (SAMA’s)
4.1.2.2.Langwerkende anticholinergica (LAMA’s)
alle onderliggende titels openvouwen alle onderliggende titels samenvouwen