Selecties

• Voorkamerfibrillatie: preventie van trombo-embolische events: tweede keuze* wanneer antistolling wordt overwogen, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn**.
• Behandeling en secundaire preventie van VTE (veneuze trombo-embolie): middellange en langdurige behandeling (aansluitend op de initiële behandeling met LMWH), tweede keuze, als alternatief voor DOAC's wanneer deze laatste gecontra-indiceerd of niet aanbevolen zijn **.

Motivatie

MOTIVATIE VOOR DE SELECTIE

• VKA's en DOAC's hebben een vergelijkbare werkzaamheid bij trombo-embolische preventie.
• DOAC 's zijn veiliger dan VKA's, met een lager risico op majeure bloeding en op interacties met andere geneesmiddelen. Bij oudere patiënten lijkt het voordeel van DOAC's ten opzichte van VKA's echter minder duidelijk. Bovendien worden DOAC's soms afgeraden of gecontra-indiceerd (zie ** bij rubriek Selectie).
• Bij oudere patiënten die goed gestabiliseerd zijn op VKA's, is een verhoogd risico op bloedingen aangetoond wanneer VKA's worden vervangen door DOAC's, wat het handhaven van de VKA bij deze patiënten rechtvaardigt.
• Warfarine is de best bestudeerde vitamine K-antagonist.

Dosering

• startdosis: 5 mg* 1x/d
  • aan te passen in functie van de resultaten van bloedonderzoek (vanaf 3e of 4e dag); dosisaanpassing gebeurt per halve tablet.

*Bij leverinsufficiëntie, bij lichaamsgewicht< 50 kg en bij inname van interagerende medicatie zijn lagere initiële doses en lagere onderhoudsdoses aangewezen.

In geval van nierfalen

• De nierfunctie heeft maar weinig invloed op de antistollende werking van warfarine. Bijgevolg is een aanpassing van de posologie in het algemeen niet noodzakelijk bij patiënten met nierinsufficiëntie.
• Toch wordt aanbevolen om vaker de INR te controleren in geval van matige tot ernstige nierinsufficiëntie.

Delen en pletten

• Delen: zie de farmaceutische vormen vermeld in het GGR naast de specialiteit (warfarine). Zie ook Intro 2.11.7 De toedieningswegen en farmaceutische vormen voor meer informatie over de gebruikte termen.
• Pletten: zie Intro 2.11.12. Pletten van een geneesmiddel. Zie ook Pletfiches (voer de naam van het molecuul in het zoekbalk in).

Voorzorgsmaatregelen voor gebruik

BIJZONDERE VOORZORGEN VOOR OUDEREN

• Ouderen zijn gevoeliger voor de vitamine K-antagonisten en het is bij hen moeilijker een stabiele INR te bereiken.
• Voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie en bij laag lichaamsgewicht wegens verhoogd bloedingsrisico.
• Monitoring gebeurt door INR-bepaling: vóór en 48 u na eerste tablet, nadien om de 24 tot 48 u gedurende de eerste week of tot wanneer de onderhoudsdosis is bereikt; vervolgens 1 tot 2 maal per week gedurende 3 tot 4 weken; bij gestabiliseerde patiënten om de 14 dagen of maandelijks; na elke dosiswijziging dient de controle herhaald te worden om de 4 tot 8 dagen tot na stabilisatie.
• De ideale INR-waarde is afhankelijk van de indicatie; bij VKF en behandeling van diepe veneuze trombose wordt een waarde tussen 2 en 3 aanbevolen (bij klepprothesen streeft men naar een cijfer tussen 2,5 en 3,5).
• Een controle van de INR-waarde is te verantwoorden bij elke verandering in de klinische toestand of van de medicamenteuze behandeling.
• Bij langdurig gebruik van paracetamol wordt aanbevolen de dosis paracetamol te beperken tot 2 g/dag of de INR zorgvuldig t controleren als hogere doses (> 2 g/dag) nodig zijn.
• Indien een intramusculaire injectie absoluut moet worden toegediend, gebeurt dit best altijd in het bovenste lidmaat (gemakkelijker om druk uit te oefenen in geval van lokale hemorragie).
• Wat betreft preoperatief stoppen van antitrombotica zie 2.1 Antitrombotica rubriek "Bijzondere voorzorgen".
• Voor de aanpak van een supratherapeutische INR : zie 2.1.2.1.1. Vitamine K-antagonisten rubriek "Bijzondere voorzorgen".

Ongewenste effecten

• De vitamine K-antagonisten zijn geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge.
• Bloeding.
• Tijdelijke verhoging van de leverenzymen.
• Zelden: huidnecrose, allergische reacties.

Interacties

• Verhoogd risico van bloeding bij inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren van vitamine K-antagonisten met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID's, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s).
• Bepaalde geneesmiddelen kunnen het anticoagulerend effect van de vitamine K-antagonisten beïnvloeden door farmacodynamische of farmacokinetische mechanismen (dit laatste vooral door invloed op hun afbraak). Ook met sommige middelen op basis van planten en voedingsmiddelen wordt een interactie vermoed, maar hierover bestaat veel minder duidelijkheid.
• De farmacodynamische interacties gelden voor de drie beschikbare vitamine K-antagonisten. De farmacokinetische interacties gelden zeker voor warfarine, dat best bestudeerd is, maar waarschijnlijk ook voor acenocoumarol en fenprocoumon.
• De voornaamste interacties worden vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• Bij associëren van eender welk geneesmiddel is voorzichtigheid geboden. Meer frequente meting van de INR nodig, zeker bij associëren van een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.
• De vitamine K-antagonisten zijn substraten van CYP2C9; warfarine is daarnaast ook een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Contra-indicaties

• Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico.
• Acute bacteriële endocarditis.
• Ernstige ongecontroleerde hypertensie.
• Diabetische retinopathie.
• Zwangerschap (vooral eerste trimester en einde van de zwangerschap).
• Acenocoumarol en warfarine: ernstige nierinsufficiëntie, ernstige leverinsufficiëntie (SKP).

Prijstabel