Behandeling van reumatoïde artritis met een combinatie van langzaamwerkende antireumatica

In de Folia oktober 1996 verscheen een artikel over de behandeling van reumatoïde artritis met langzaamwerkende antireumatica (chinolinederivaten, auranofine, aurothioglucose, penicillamine, sulfasalazine en sommige cytostatica). In dat artikel werden onder andere de resultaten beschreven van een dubbelblinde, gerandomiseerde studie bij patiënten met gevorderde reumatoïde artritis; daaruit bleek dat bij deze gevorderde vormen, behandeling met een combinatie van sulfasalazine en hydroxychloroquine, al dan niet in associatie met methotrexaat, doeltreffender was dan methotrexaat alleen voor wat betreft verbetering van de symptomen, zonder dat er een verhoging was van het aantal ongewenste effecten.

Recent verschenen in de Lancet de resultaten van een studie waarin monotherapie en combinatietherapie werden vergeleken bij patiënten in een vroeg stadium van reumatoïde artritis. Het ging om een twee jaar durende, gerandomiseerde, open studie bij patiënten met actieve reumatoïde artritis sinds minder dan 2 jaar.

• 98 patiënten kregen monotherapie. Er werd gestart met sulfasalazine. Indien nodig kon worden overgeschakeld op methotrexaat als eerste alternatief (bij 51 patiënten werd inderdaad hierop overgeschakeld) of op een ander middel zoals azathioprine, auranofine, parenterale goudzouten, hydroxychloroquine, penicillamine. Het protocol liet toe bij patiënten bij wie de ziekte actief bleef, een behandeling met oraal prednisolon (tot 10 mg per dag) te starten.
• 97 patiënten startten een combinatie van sulfasalazine, methotrexaat, hydroxychloroquine en prednisolon. Bij een aantal van hen konden in de loop van de studieperiode methotrexaat en prednisolon worden gestopt. Ook hier bestond de mogelijkheid over te schakelen op een ander langzaamwerkend antireumaticum indien dit nodig was.

In de twee groepen werd behandeling met niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca en met intra-articulaire corticosteroïden toegestaan. Het belangrijkste eindpunt was inductie van remissie.

Na één jaar trad remissie op bij 24 patiënten met combinatietherapie versus 11 patiënten met monotherapie (24% versus 11 %, statistisch significant); na twee jaar bedroeg dit aantal 36 respectievelijk 18 (37% versus 18%, statistisch significant). Klinische verbetering (American College of Rheumatology 50% response criterion) werd na één jaar gezien bij 68 patiënten met combinatietherapie versus 56 patiënten met monotherapie (75% versus 60%, statistisch significant); na twee jaar bedroeg dit 69 respectievelijk 57 (71% versus 58%, statistisch niet significant). Na twee jaar gebruikten meer patiënten in de groep met monotherapie oraal prednisolon dan in de groep met combinatietherapie. De frequentie van ongewenste effecten was in de twee groepen gelijkaardig.

De auteurs besluiten dat het beter is, en niet gevaarlijker, recent ontstane reumatoïde artritis te behandelen met een combinatie van langzaamwerkende antireumatica dan met één enkel langzaamwerkend antireumaticum, en ze raden combinatiebehandeling aan als initiële behandeling van patiënten met actieve reumatoïde artritis.

Naar

• T. Mö ttö nen et al.: Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis a randomised trial. Lancet 353 : 1568-1573(1999)

Nota van de redactie

• Het besluit van de onderzoekers dient voorzichtig te worden geïnterpreteerd. Inderdaad was het aantal patiënten in de studie relatief gering, en verschillen tussen de twee groepen bereikten niet altijd statistische significantie. Het starten van combinatiebehandeling dient alleen te gebeuren op advies van een reumatoloog.
• Of de dosis van de verschillende langzaamwerkende antireumatica kan worden verminderd wanneer meerdere van deze middelen worden gecombineerd, hangt af van de gebruikte geneesmiddelencombinatie, maar ook van b.v. de verbetering van de patiënt. Men tracht natuurlijk steeds zo laag mogelijk te doseren.
• Bij combinatie van meerdere langzaamwerkende antireumatica dienen corticosteroïden niet systematisch te worden toegevoegd aan de behandeling. Eerst wordt getracht de symptomen te controleren door gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen. Indien hiermee onvoldoende resultaat wordt bekomen, wordt overgeschakeld op lage doses prednisolon, in principe ten hoogste 10 mg.