Hyperhomocysteïnemie en risico van cardiovasculaire aandoeningen

De prevalentie van hyperhomocysteïnemie wordt geschat op 5% in de algemene bevolking, en op 13 à ; 47% bij patiënten met symptomatische atherosclerose. De oorzaken van hyperhomocysteïnemie zijn hoofdzakelijk genetische defecten, nierlijden en tekort aan foliumzuur, vitamine B₆ of vitamine B_12.

Hoewel reeds meer dan 30 jaar geleden hyperhomocysteïnemie geassocieerd werd aan verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen, werden slechts recent voldoende gegevens verzameld die suggereren dat deze associatie onafhankelijk is van andere bekende risicofactoren, en concentratie-afhankelijk is. Het blijft echter nog te bewijzen of dit verband causaal is en beïnvloedbaar.

Al de gegevens die wijzen op een mogelijk verband tussen hyperhomocysteïnemie en atherosclerotische aandoeningen zijn afkomstig uit observationele studies, met name prospectieve cohortstudies, patiënt-controlestudies ("case-control&quot studies) en cross-sectionele studies. In een meta-analyse van 27 observationele studies werd gevonden dat een toegenomen homocysteïnespiegel (in de studies gewoonlijk gedefinieerd als boven de 90ste of 95ste percentiel van de controlewaarden) gepaard ging met een statistisch significant verhoogd risico op fatale en niet-fatale atherosclerotische aandoeningen van de coronaire, cerebrale en perifere circulatie. Deze toename van het risico was van dezelfde grootte-orde als deze gevonden voor andere risicofactoren, zoals hypercholesterolemie en roken. In bepaalde studies werd ook een positief verband gevonden tussen enerzijds hyperhomocysteïnemie en anderzijds eerste en recurrente veneuze trombose.

Hierbij dient opgemerkt dat niet alle resultaten éénduidig zijn; zo werd in meerdere rapporten van de "Physicians' Health Study&quot geen significant verband gevonden tussen enerzijds hyperhomocysteïnemie en anderzijds myocardinfarct en cerebrovasculair accident. Aan de basis van deze inconsistentie liggen mogelijk verschillen in studie-opzet en statistische "power&quot.

Gezien deze wisselende bevindingen, is het nog voorbarig te besluiten dat homocysteïne een onafhankelijke risicofactor is voor atherosclerotische aandoeningen. Ook blijft de vraag of het verband tussen homocysteïnespiegel en vasculair risico werkelijk causaal is, nog onbeantwoord: het is immers mogelijk dat homocysteïne een marker is voor een andere causale risicofactor. Gezien de vele onzekerheden is routinebepaling van de homocysteïnespiegels op dit ogenblik nog niet aan de orde.

Indien bij een patiënt hyperhomocysteïnemie wordt vastgesteld, dient dan een behandeling gestart te worden? Toediening van foliumzuur, vitamine B₆ en/of vitamine B₁₂ verlaagt de homocysteïnespiegels. Foliumzuur, in een dosis van 0,4 mg per dag, lijkt hierbij het meest doeltreffend. Lagere doses zijn niet onderzocht; doses hoger dan 0,4 mg per dag lijken niet doeltreffender. Behalve voor sommige vormen van uitgesproken hyperhomocysteïnemie bij patiënten met specifieke genetische deficiënties is het echter niet bewezen dat suppletie het risico op hart- en vaatziekten en de mortaliteit ten gevolge daarvan, doet afnemen. Grootschalige gerandomiseerde studies met duidelijke klinische eindpunten moeten meer duidelijkheid geven alvorens een behandeling systematisch kan worden aanbevolen bij patiënten met hyperhomocysteïnemie.

Naar

• I.V. Mohan en G. Stansby: Nutritional hyperhomocysteinaemia. Evidence mounts for its role in vascular disease. Brit Med J 318 : 1569-1570(1999)
• G.J. Hankey en J.W. Eikelboom: Homocysteine and vascular disease. Lancet 354 : 407-413(1999)
• B.G.H. van Solkema en D.A.J. Brouwer: Homocysteine en atherosclerose. Sleutelrol voor foliumzuur vitamine B6 en B12. Pharma Selecta 15 : 83-88(1999)

Nota van de redactie

• In twee recent gepubliceerde cohortstudies werd gevonden dat matige hyperhomocysteïnemie geassocieerd is met verhoogd risico op cerebrovasculair accident en mortaliteit; naast de mortaliteit door cardiovasculaire oorzaken was echter ook de mortaliteit door niet-cardiovasculaire oorzaken gestegen [ Ann Intern Med 131 : 321-330(1999)] : 352-355 . De auteur van een commentaar in Journal Watch [19 : 152(1999)]merkt op dat dit zou kunnen betekenen dat hyperhomocysteïnemie gewoonweg wijst op een verhoogd risico op mortaliteit door gelijk welke oorzaak.
• In de Lancet [355 : 517-522(2000)] verschenen recent de resultaten van een gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studie naar het effect van behandeling met foliumzuur (5 mg p.d.) en vitamine B₆ (250 mg p.d.) op een aantal merkers van subklinische atherosclerose. In de studie werden 158 symptoomvrije bloedverwanten van patiënten met prematuur atherotrombotisch lijden en gestegen homocysteïnespiegels ingesloten. De resultaten tonen een significante daling van de homocysteïnespiegels en van het aantal electrocardiografische abnormaliteiten bij een inspanningstest in de behandelde groep ten opzichte van de placebogroep. In een commentaar in hetzelfde nummer [ Lancet 355 : 511-512(2000)] wordt de studie bekritiseerd omdat enkel een surrogaateindpunt werd onderzocht, met weinig voorspellende waarde voor het optreden van coronaire accidenten bij symptoomvrije personen. Gerandomiseerde studies met duidelijke cardiovasculaire eindpunten zijn opgestart of zullen in de nabije toekomst worden opgestart.