Traitement médicamenteux de la confusion aiguë

Le traitement médicamenteux de la confusion aiguë a déjà été discuté à plusieurs reprises dans les Folia [voir Folia juillet 2001 , juillet 2003 et Folia janvier 2004 ]. Par ailleurs, on a aussi beaucoup parlé ces dernières années des risques liés aux antipsychotiques [voir novembre 2003 , d’ avril 2004 et février 2006 ].

Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) a publié des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge de la confusion aiguë avec agitation (via http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=cg025niceguideline ). Il faut signaler que les études sur lesquelles se basent ces recommandations ont été réalisées chez des patients admis dans un service d’urgence ou dans un service psychiatrique, et qu’on ne dispose pas d’études réalisées en première ligne. Les recommandations de NICE peuvent être résumées de la façon suivante.

• La prise en charge de la confusion aiguë avec agitation ne requiert pas systématiquement l’administration de médicaments sédatifs ou l’immobilisation physique du patient. Lorsqu’un traitement médicamenteux s’avère réellement nécessaire, il convient de tenir compte de ses risques tels diminution de l’état de conscience et dépression cardio-vasculaire ou respiratoire. Après administration d’un traitement sédatif, il est recommandé de surveiller les paramètres vitaux du patient à intervalles réguliers, ce qui peut être difficilement réalisable en ambulatoire.
• Lorsqu’un épisode d’agitation survient dans un contexte non psychotique ou que les antécédents du patient, l’existence d’éventuelles affections concomitantes ou le traitement habituel du patient ne sont pas connus, l’administration d’une benzodiazépine à durée d’action intermédiaire tel le lorazépam [n.d.l.r.: 2 mg par voie orale ou parentérale, soit une dose un peu plus élevée que celle mentionnée antérieurement dans les Folia] constitue le traitement médicamenteux de premier choix. La voie orale est à préférer autant que possible à la voie parentérale.
• Lorsque l’épisode de confusion survient dans un contexte psychotique connu [n.d.l.r.: ou lorsque le patient est très agressif], il est recommandé d’administrer, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indications, un antipsychotique tel l’halopéridol [n.d.l.r.: 5 à 10 mg par voie orale ou intramusculaire, soit une dose un peu plus élevée que celle mentionnée antérieurement dans les Folia], mais en association à une benzodiazépine à durée d’action d’intermédiaire afin de limiter le plus possible la dose et les effets indésirables de l’antipsychotique. Lorsque le traitement par voie orale n’est pas possible ou pas suffisamment efficace, il peut être nécessaire de recourir à l’administration par voie intramusculaire.
• Pour le traitement des troubles du comportement chez les patients déments, les antipsychotiques atypiques rispéridone et olanzapine ne sont pas recommandés, selon NICE, en raison du risque accru d’accidents vasculaires cérébraux et de la mortalité accrue. Par ailleurs, les résultats d’une méta-analyse récente d’études contrôlées (durée de traitement de 10 semaines en moyenne) indiquent une mortalité accrue chez les patients déments avec n’importe quel antipsychotique atypique (aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone), et la Food and Drug Administration américaine a émis un avertissement à ce sujet [via www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm ]. En fait, un tel risque ne peut être exclu avec aucun antipsychotique (atypique ou classique).

  Récemment, le N Engl J Med [2006; 355: 1525-38] a publié les résultats d’une étude randomisée sur l’efficacité des antipsychotiques atypiques dans le traitement de l’agitation et de la confusion chez des patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Les résultats montrent qu’un traitement ambulatoire prolongé (36 semaines) par un antipsychotique atypique tel l’olanzapine, la quétiapine ou la rispéridone n’est pas plus efficace qu’un placebo, et est associé à un taux plus élevé d’abandons en raison d’effets indésirables. Ces résultats confirment que les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans les troubles du comportement chez les patients déments, et la durée de traitement doit en tout cas être la plus courte possible.

Noms de spécialités

• Aripiprazole: Abilify®
• Halopéridol: Haldol®
• Lorazépam: Docloraze®, Lauracalm®, Lorazemed®, Lorazetop®, Lorazepam EG®,Lorazepam Teva®, Loridem®, Optisedine®, Serenase®, Temesta®
• Olanzapine: Zyprexa®
• Quétiapine: Seroquel®
• Rispéridone: Risperdal®