Aanpak van het fenomeen van Raynaud
Het fenomeen van Raynaud wordt gekarakteriseerd door episodische, terugkerende en langdurende vasospasmen ter hoogte van vingers en tenen, vaak uitgelokt door blootstelling aan de koude.
Dit onderscheid is belangrijk gezien de soms verschillende prognose, ernst en behandeling. De aanpak is empirisch en in grote mate ondersteunend. Ondersteunende maatregelenBij mild fenomeen van Raynaud volstaan meestal ondersteunende maatregelen. Stoppen met roken, vermijden van blootstelling aan de koude, en goede bescherming van het lichaam (niet enkel de vingers en de tenen) bij koel weer zijn belangrijk. Daarenboven moeten stoffen die vasoconstrictie bevorderen, zoals β-blokkers, ergotalkaloïden en decongestiva, vermeden worden. Medicamenteuze behandelingIn sommige gevallen van primaire Raynaud en in vele gevallen van secundaire Raynaud is, naast ondersteunende maatregelen, medicamenteuze behandeling aangewezen. Een dergelijke behandeling, die gewoonlijk gericht is op het bevorderen van de vasodilatatie, is in het algemeen meer doeltreffend bij primaire dan bij secundaire Raynaud. Calciumantagonisten zijn de eerste keuze. Nifedipine is het best bestudeerd en het meest gebruikt, hoewel sommige andere dihydropyridines (amlodipine, isradipine, nicardipine en felodipine) eveneens doeltreffend lijken. De dihydropyridines zijn te verkiezen gezien hun selectiviteit voor de vasculaire gladde spier, en hun geringe effecten op de hartfunctie. De startdosis van nifedipine is laag, en de dosis kan gradueel worden opgedreven; de onderhoudsdosis kan in refractaire gevallen meer dan 60 mg per dag bedragen [n.v.d.r.: voor nifedipine zijn preparaten met vertraagde vrijstelling te verkiezen gezien met de preparaten met normale (niet-vertraagde) vrijstelling plotse bloeddrukdaling kan optreden met risico van coronaire hypoperfusie en reflex tachycardie, zie Folia van mei 1996]. Met de calciumantagonisten kan enkeloedeem optreden. Er zijn gegevens die suggereren dat angiotensineconversie-enzyminhibitoren en sartanen ook doeltreffend zouden zijn. Nitraten via transdermale toediening kunnen ook nuttig zijn zowel bij primaire als bij secundaire Raynaud, maar ongewenste effecten zoals hoofdpijn beperken hun gebruik. Voor ketanserine, een serotoninereceptorantagonist, worden de gunstige effecten die vooral waren gevonden bij patiënten met fenomeen van Raynaud geassocieerd aan sclerodermie, in een recente meta-analyse in twijfel getrokken. Sommige gegevens suggereren ook een mogelijke rol van selectieve serotonine-heropnameremmers. In ernstige gevallen, vooral bij secundaire Raynaud, kunnen ischemie en trombose ter hoogte van de vingers optreden. Er zijn aanwijzingen voor een gunstig effect, met volledige genezing van de ulcera ter hoogte van vingers, met het trombolyticum alteplase gevolgd door anticoagulatie gedurende lange termijn. In een kleine studie werd met heparines met laag moleculair gewicht een verbetering van de symptomen gezien bij patiënten met refractaire Raynaud. In afwachting van meer gegevens dient anticoagulatie echter niet routinematig te worden toegepast, en in ieder geval zal de rol ervan in de meeste gevallen van primaire Raynaud gering zijn. Er bestaan anecdotische rapporten voor een gunstig effect van oestrogenen, maar er zijn geen gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies waarin hun doeltreffendheid is aangetoond. Voor andere behandelingen zoals selenium, β-caroteen, vitamine C, vitamine E en allopurinol is aangetoond dat ze niet doeltreffend zijn. ChirurgieChirurgie wordt voorbehouden voor patiënten met refractair, ernstig fenomeen van Raynaud, en bestaat gewoonlijk uit digitale sympathectomie. Naar J.A. Block en W. Sequeira: Raynaud’s phenomenon. Lancet 357 : 2042-2048(2001) |