Cardioprotectie is geen indicatie voor hormonale substitutietherapie
| Abstract |
|
Observationele studies suggereerden een cardioprotectief effect voor hormonale substitutietherapie. Reeds enkele jaren is geweten dat gerandomiseerde studies bij vrouwen met voorafbestaand coronairlijden, dus in secundaire preventie, een dergelijk effect niet bevestigen. De eerste gerandomiseerde studie naar het cardioprotectief effect van hormonale substitutietherapie bij gezonde postmenopauzale vrouwen, dus in primaire preventie, toont bij vrouwen met uterus ter plaatse geen bemoedigende resultaten voor een associatie van geconjugeerde oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat: ten opzichte van placebo was het risico van coronairlijden verhoogd, vooral in het eerste jaar, en na een gemiddelde follow-up van 5,2 jaar was er ook een verhoging van het risico van borstcarcinoom; de totale mortaliteit verschilde niet tussen de twee groepen. Omdat de gunstige effecten op het risico van fracturen en colorectaal kanker niet opwogen tegenover de risico’s, werd de studie vroeger dan voorzien gestopt. Cardioprotectie is dus geen indicatie van hormonale substitutietherapie, noch in primaire preventie, noch in secundaire preventie. De resultaten van deze studie zijn geen reden tot paniek bij de vrouwen die hormonale substitutietherapie krijgen, maar een individuele herevaluatie van de risico-batenverhouding is aangewezen.
|
In de Folia is reeds meerdere malen aandacht besteed aan hormonale substitutietherapie, o.a. aan de plaats van een dergelijke behandeling in de preventie van coronairlijden [
Folia januari,
juli en
november 1998]. In het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (editie 2001, blz. 198) wordt daarover het volgende vermeld.
- "In observationele studies waren bij vrouwen na de menopauze onder oestrogeensubstitutie (al of niet geassocieerd aan progestativa) de cardiovasculaire (vooral coronaire) morbiditeit en mortaliteit lager. Daarentegen kon in gerandomiseerde studies over de secundaire preventie van coronaire aandoeningen (reeds bestaand coronairlijden) met geconjugeerde oestrogenen en medroxyprogesteronacetaat, een protectief effect van oestrogenen niet bevestigd worden. Daarenboven gaat de behandeling gepaard met een hogere incidentie aan trombo-embolische verwikkelingen en galblaasaandoeningen. Het instellen van oestrogeensubstitutie bij voorafbestaand coronairlijden is dus niet geïndiceerd. In afwachting van de resultaten van gerandomiseerde studies in de primaire preventie (geen voorafbestaand coronairlijden) is preventie van coronairlijden dus op zich geen indicatie."
Recent verschenen de resultaten van de eerste gerandomiseerde studie naar het cardioprotectief effect van hormonale substitutietherapie bij gezonde postmenopauzale vrouwen, dus in primaire preventie, (de "Women’s Health Initiative"). In deze studie kregen 16.608 vrouwen (leeftijd 50-79 jaar)
- ofwel placebo,
- ofwel een associatie van geconjugeerde oestrogenen (0,625 mg p.d.) en medroxyprogesteronacetaat (2,5 mg p.d.).
De primaire eindpunten waren coronairlijden (gedefinieerd als niet-fataal myocardinfarct en cardiale sterfte) en invasieve borstkanker.
Op 31 mei 2002 werd door het Amerikaanse National Heart, Lung and Blood Institute beslist de studie bij vrouwen met uterus ter plaatse vroegtijdig stop te zetten. Belangrijkste reden hiervoor was de bevinding dat, na een gemiddelde follow-up van 5,2 jaar, het risico van invasieve borstkanker in de groep met hormonale substitutietherapie hoger was dan in de placebogroep: er werd berekend dat er per 10.000 vrouwen op dit type van hormonale substitutietherapie, 8 bijkomende gevallen van borstkanker per jaar zouden optreden. Ook vond men - vooral in het eerste jaar van gebruik - een hoger risico van coronairlijden in de groep met hormonale substitutietherapie: 7 bijkomende gevallen van coronairlijden per 10.000 vrouwen per jaar. Ook voor een aantal secundaire eindpunten, met name cerebrovasculair accident en longembool, werd een verhoogd risico gevonden. Het risico van colorectale kanker en van fracturen was in de groep met hormonale substitutietherapie daarentegen lager. De totale mortaliteit in de twee groepen was vergelijkbaar.
Hoewel in de "Women’s Health Initiative" de risicoverhoging van borstkanker, coronairlijden, cerebrovasculair accident en longembool in absolute cijfers laag is, is deze voor de onderzoekers en de auteurs van een bijbehorend editoriaal toch onaanvaardbaar, zeker omdat het hier gaat om een studie in primaire preventie, dus bij gezonde vrouwen. Deze studie laat geen uitspraak toe over andere schemata van hormonale substitutietherapie, maar volgens de auteurs van het editoriaal is het twijfelachtig of de resultaten met andere schemata verschillend zouden zijn. Er dient wel opgemerkt dat de resultaten niet kunnen geëxtrapoleerd worden naar de vrouwen die - omwille van hysterectomie - enkel een oestrogeen krijgen. De studie van de "Women’s Health Initiative" bij dergelijke vrouwen werd tot op heden niet stopgezet.
Naar:
-
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA 288 : 321-333(2002)
-
S.W. Fletcher en G.A. Colditz: Failure of estrogen plus progestin therapy for prevention.
JAMA 288 : 366-368(2002)
Nota van de redactie
Cardioprotectie is geen aanvaardbare indicatie voor hormonale substitutietherapie, noch in primaire preventie, noch in secundaire preventie. Wat met de indicaties verlichting van menopauzale klachten en preventie van osteoporose? Bij kortetermijngebruik ter verlichting van menopauzale klachten dient rekening gehouden te worden met het feit dat in de hierboven vermelde studie het risico van coronairlijden reeds - en zelfs vooral - verhoogd was in het eerste jaar van gebruik. Het gebruik van hormonale substitutietherapie ter preventie van osteoporose moet kritisch worden geëvalueerd.
|
