Kinderen met koorts: paracetamol of ibuprofen?

In het Repertorium en de Folia wordt herhaaldelijk gesteld dat paracetamol de eerste keuze is voor de behandeling van koorts bij kinderen. Acetylsalicylzuur wordt bij kinderen met koorts afgeraden gezien het mogelijk verhoogd risico van Reye-syndroom [zie Folia maart 2003 en september 2003]. Bij kinderen met koorts wordt frequent ibuprofen, een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID), gebruikt. Vloeibare vormen van ibuprofen voor gebruik bij kinderen (siroop en oplossing zonder suiker aan 100 mg ibuprofen per 5 ml) zijn beschikbaar, en zijn in België te verkrijgen zonder voorschrift.

Is er evidentie dat bij kinderen met koorts ibuprofen te verkiezen is boven paracetamol?

Doeltreffendheid

De argumenten dat ibuprofen het bij koorts beter doet dan paracetamol, zijn zwak. Uit een recent gepubliceerde meta-analyse blijkt dat ibuprofen iets doeltreffender is dan paracetamol bij koorts bij kinderen [ Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 521-26 ], maar dit voordeel moet afgewogen worden tegenover het hogere risico van ongewenste effecten (zie verder). Sommigen stellen voor om alternerend ibuprofen en paracetamol toe te dienen, maar er is geen evidentie dat dit zinvoller is dan behandeling met één enkel antipyreticum, en er zijn geen gegevens over de veiligheid van deze aanpak.

Ongewenste effecten

Aan therapeutische doses veroorzaakt paracetamol weinig ongewenste effecten. Bij acute overdosering is er wel een belangrijk risico van levertoxiciteit, bij kinderen te vrezen vanaf een eenmalige inname van 150 mg/kg. Er dient vermeld dat levertoxiciteit ook is gerapporteerd bij kinderen die herhaaldelijk hoge doses hadden gekregen; in de meeste van die gevallen was aan het kind meer dan 150 mg/kg per dag toegediend.

Ibuprofen kan, ook aan de klassiek gebruikte doses bij kinderen met koorts, maagproblemen en overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Er is echter ook risico van nieraantasting: enerzijds risico van interstitiële nefritis, anderzijds risico van nierinsufficiëntie door verminderde nierdoorbloeding. Het risico van nierinsufficiëntie is het grootst bij kinderen met dehydratie (let op bij diarree), en bij gebruik van hoge doses.

Naar aanleiding van een enquête uitgevoerd door het Franse geneesmiddelenagentschap (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) werd de aandacht getrokken op het mogelijke risico van ernstige infectieuze cutane en subcutane complicaties bij kinderen met varicella, behandeld met een NSAID. Hoewel het causale verband niet duidelijk aangetoond werd, wordt een NSAID best vermeden bij kinderen met varicella [ http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/filltrpsc/lp040701.htm ].

Besluit

Rekening houdende met de risico’s en de baten, is paracetamol de eerste keuze bij een kind met koorts (of met pijn). Wel is het belangrijk de correcte dosis paracetamol te gebruiken. Deze bedraagt per os 10 à 15 mg/kg, tot 4 maal per dag, met minstens 4 uur tussen twee toedieningen; maximum 60 mg/kg per dag, maar zeker niet meer dan de volwassen maximale dosis (4 g per dag). De orale toedieningsweg is, gezien de betere, snellere en meer voorspelbare resorptie, te verkiezen boven de rectale toedieningsweg.

Wanneer beslist wordt ibuprofen toe te dienen aan een kind met koorts, dienen volgens de Belgian Paediatric Nephrology Group, een groep van Belgische kindernefrologen, volgende voorzorgsmaatregelen en waarschuwingen in acht genomen te worden.

• De ouders er op wijzen de bijsluiter te lezen.
• De dosis respecteren: 7 mg tot maximum 10 mg ibuprofen per kg lichaamsgewicht per gift, maximum drie keer per dag.
• Ibuprofen niet langer dan gedurende 24 uur gebruiken zonder advies van een arts.
• Een doseermaatje gebruiken.
• Ibuprofen niet toedienen aan kinderen met diarree of dehydratie, en aan kinderen met nierinsufficiëntie.