De ACCOMPLISH-studie: resultaten voor de renale eindpunten

In de Folia van januari 2009 rapporteerden we de resultaten van de ACCOMPLISHstudie voor de cardiovasculaire eindpunten. Ter herinnering, de ACCOMPLISH-studie was een gerandomiseerde studie over de behandeling van hypertensie bij een hoogrisicopopulatie (hoog risico door o.a. antecedenten van cardiovasculaire events). De associatie benazepril (20 mg p.d.) + amlodipine (5 mg p.d.) werd vergeleken met de associatie benazepril (20 mg p.d.) + hydrochloorthiazide (12,5 mg p.d.). De studie werd vroegtijdig gestopt (gemiddelde follow-up van drie jaar) omwille van het voordeel van de associatie benazepril + amlodipine op het primaire, gecombineerde cardiovasculair eindpunt.

Recent verschenen de resultaten van de ACCOMPLISH-studie voor de renale eindpunten [ Lancet 2010; 375: 1173-81 , met editoriaal Lancet : 1140-2 ]. “Progressie van chronisch nierlijden” was een vooraf gespecificeerd secundair eindpunt, en werd gedefinieerd als “verdubbeling van het serumcreatinine of optreden van terminaal nierfalen (glomerulaire filtratiesnelheid < 15 ml/min/1,73 m² of noodzaak voor dialyse)”. De incidentie van “progressie van chronisch nierlijden” was bij het beëindigen van de studie significant lager met de associatie benazepril + amlodipine dan met de associatie benazepril + hydrochloorthiazide: 2% versus 3,7% (relatief risico van 0,52; 95%-betrouwbaarheidsinterval van 0,41 tot 0,65). Volgens de onderzoekers is de associatie benazepril + amlodipine daarom te verkiezen boven de associatie benazepril + hydrochloorthiazide als initiële antihypertensieve behandeling.

Volgens de auteurs van het bijbehorend editoriaal laat deze studie een dergelijke conclusie niet toe. Het verschil tussen de twee groepen was volledig te wijten aan een verschil in effect op het serumcreatinine (dubbel zoveel patiënten vertoonden een verdubbeling van het serumcreatinine in de benazepril + hydrochloorthiazidegroep als in de benazepril + amlodipinegroep); er was geen verschil in de incidentie van “terminaal nierfalen”, een component van het eindpunt die klinisch relevanter is dan het serumcreatinine. Acute, maar reversibele hemodynamische effecten van het diureticum liggen waarschijnlijk aan de basis van deze tijdelijke achteruitgang van de glomerulaire filtratiesnelheid. Het renoprotectief effect verschilt op lange termijn waarschijnlijk niet.

Deze bijkomende analyse van de ACCOMPLISH-studie wijzigt de aanbevelingen in het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium niet: bij ongecompliceerde hypertensie is een thiazidediureticum de eerste keuze. Sommige patiëntenkarakteristieken maken dat van bij het begin een beroep moet worden gedaan op een middel uit een andere klasse van antihypertensiva met bewezen gunstig effect op morbiditeit en mortaliteit (ACE-inhibitoren, sartanen, calciumantagonisten, ß-blokkers); zo is een ACE-inhibitor of een sartaan een goede eerste keuze bij patiënten met hypertensie en geassocieerd chronisch nierlijden. Toch is de bloeddrukdaling waarschijnlijk belangrijker dan de eigenschappen van het/de geneesmiddel(en) waarmee dit wordt bereikt. Er is daarenboven geen evidentie dat het voor de patiënt met hypertensie zonder comorbiditeit, voordeel biedt om als startmedicatie een associatie van antihypertensiva uit verschillende klassen te nemen, en indien beslist wordt een associatie te geven, is er geen evidentie om een voorkeur te geven aan een bepaalde associatie.