Herhaalde miskramen: geen evidentie van doeltreffendheid van antitrombotische behandeling

Antitrombotische behandeling wordt frequent aanbevolen bij zwangere vrouwen die meerdere miskramen hebben gehad in de hoop het risico van een nieuw miskraam te verminderen. Deze aanbeveling is gebaseerd op een aantal vaststellingen: het verband tussen herhaalde miskramen en trombofilie (d.w.z. de predispositie, genetisch bepaald of verworven, voor het optreden van veneuze trombo-embolie), de doeltreffendheid van antitrombotische behandeling bij het antifosfolipidensyndroom (verworven vorm van trombofilie), en de veiligheid van acetylsalicylzuur en heparines met laag moleculair gewicht tijdens de zwangerschap.

Er is geen evidentie uit gerandomiseerde studies dat een antitrombotische behandeling bij vrouwen met herhaalde miskramen voordelen biedt in termen van meer levend geboren kinderen. Een recente placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studie (ALIFE-studie), uitgevoerd in Nederland, levert nu meer gegevens. Het ging om een studie bij 364 vrouwen met 2 of meer miskramen in het verleden, die trachtten zwanger te worden of maximaal 6 weken zwanger waren bij de start van de studie. De behandeling was als volgt:

• ofwel placebo;
• ofwel acetylsalicylzuur 80 mg p.d.;
• ofwel acetylsalicylzuur 80 mg p.d. en, zodra echografisch een levensvatbare zwangerschap (minstens 6 weken) werd vastgesteld, nadroparine (2.850 IE p.d.).

Placebo of acetylsalicylzuur werd verder gezet tot een zwangerschapsduur van 36 weken; nadroparine werd verder gezet tot start van de arbeid.

De studie werd bij een tweede interimanalyse gestopt gezien er tussen de drie groepen geen enkel verschil was in het aantal levend geboren kinderen (primair eindpunt; dit aantal varieerde van 51 à 57% in de 3 groepen) en een verschil niet verwacht werd wanneer de studie zou worden verdergezet.

Er was evenmin een verschil voor wat betreft de incidentie van miskraam, intrauteriene sterfte of obstetrische complicaties zoals pre-eclampsie of premature geboorte (secundaire eindpunten). Ook bij de vrouwen met erfelijke trombofilie (16% van de geïncludeerde vrouwen, vooral factor V Leiden-mutatie) kon geen voordeel van antitrombotische behandeling worden vastgesteld, maar daarvoor had de studie onvoldoende power.

Volgens de auteur van het bijbehorend editoriaal is het duidelijk dat antitrombotische behandeling niet systematisch moet worden gestart bij vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen; er wordt wel op gewezen dat verder onderzoek gewenst is bij vrouwen met drie of meer miskramen in het verleden en bij vrouwen met trombofilie.

Referenties

Greer IA.: Antithrombotic therapy for recurrent miscarriage? N Engl J Med 2010; 362: 1630-1

Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JAM, Hutten BA, Verhoeve HR et al.: Aspirin plus heparin or aspirine alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010; 362: 1586-96