Voorkamerfibrillatie: herstel van het sinusritme of vertragen van het ventrikelantwoord?

In gecontroleerde, gerandomiseerde studies is gebleken dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie die weinig subjectieve hinder ondervinden van de aritmie, herstel van het sinusale ritme (rhythm control , meestal met elektrische of medicamenteuze cardioversie) niet superieur is aan verlagen van de ventrikelfrequentie (rate control). Bij patiënten met of zonder hartfalen bleken in deze gerandomiseerde studies beide interventies evenwaardig wat betreft mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit [zie ook Transparantiefiche "Aanpak van voorkamerfibrillatie" en Folia januari 2004 ]. Verlagen van de ventrikelfrequentie, meestal met een β-blokker, wordt bijgevolg vaak toegepast bij oudere patiënten met weinig of geen subjectieve last.

In een recente observationele studie bij 26.130 ouderen met voorkamerfibrillatie [ Arch Intern Med 2012; 172: 997-1004 (doi:10.1001/archinternmed.2012.2266)] wordt evenmin een verschil gevonden tussen rate control en rhythm control met anti-aritmica gedurende de eerste 4 jaar van de behandeling, wat overeenstemt met de duur van de gerandomiseerde studies. Bij opvolging tot 8 jaar werd wel een lagere mortaliteit gevonden bij herstellen van het sinusritme: in de groep behandeld met rhythm control was 47,4% overleden, vergeleken met 50,1% van de patiënten behandeld met rate control , een statistisch significant verschil.

Deze resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De auteurs van een bijbehorend editoriaal [ Arch Intern Med 2012; 172: 983-4 (doi:10.1001/archinternmed. 2012.2332)], met als titel " Rate versus rhythm control in atrial fibrillation. Can observational data trump randomized trial results? " trachten te verklaren waarom de resultaten van deze observationele studie afwijken van de resultaten van de gerandomiseerde studies. Een observationele studie is een onderzoeksdesign dat heel gevoelig is aan verstorende variabelen (zgn. confounding factors). Een confounding factor heeft invloed op zowel de blootstelling (bv. de inname van een geneesmiddel) als op de uitkomst (bv. een gewenst of ongewenst effect), en kan daardoor het verband tussen blootstelling en uitkomst verzwakken of versterken [zie ook Folia oktober 2005 ]. In dit geval, bij de keuze tussen rate control en rhythm control , is het grootste risico van vertekening van de resultaten het zgn. confounding by indication. Dit betekent dat patiënten met een ernstigere vorm van een aandoening meer kans hebben een bepaalde behandeling te krijgen. Hierdoor kan ten onrechte een slechtere uitkomst toegeschreven worden aan deze behandeling. In deze observationele studie waren de patiënten die behandeld werden met rate control ouder dan deze met rhythm control; ze hadden meer comorbiditeit en werden minder vaak behandeld met warfarine. Dit kan de studieresultaten ernstig vertekend hebben. Door studies gerandomiseerd uit te voeren (d.w.z. dat het toeval beslist welke patiënt in welke studie-arm terecht komt), wordt de problematiek van confounding factors grotendeels vermeden; gerandomiseerde studies zijn de gouden standaard om de effecten van een interventie te evalueren.

Deze observationele studie vormt dan ook geen reden om de aanbevelingen rond de aanpak van voorkamerfibrillatie te herzien: rate control is voor veel patiënten een goede aanpak, rhythm control kan aangewezen zijn bij personen met subjectieve last en bij jongere patiënten met een eerste episode van voorkamerfibrillatie.