Ik wil me abonneren
Folia Pharmacotherapeutica juni 2013
PDF-versie

De Transparantiefiches: een update


Aanpak van jicht

  • Het Franse agentschap voor geneesmiddelenbewaking (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ANSM) heeft, wegens herhaaldelijke meldingen van ernstige huidovergevoeligheidsreacties (bv. stevens-johnsonsyndroom) met allopurinol, een retrospectieve analyse uitgevoerd van de gegevens verzameld tussen 2008 en 2010. Dergelijke reacties bleken vooral in de eerste twee maanden van behandeling op te treden. De incidentie bedroeg 1 per 2.000 nieuwe patiënten. In 60% van de gevallen had deze ernstige reactie kunnen worden vermeden door de volgende voorzorgsmaatregelen in acht te nemen:
    • geen behandeling instellen bij patiënten met asymptomatische hyperuricemie;
    • de dosis steeds geleidelijk opbouwen, ook bij patiënten zonder nierinsufficiëntie;
    • de patiënt informeren over de mogelijkheid van ernstige huidreacties en de noodzaak om de behandeling onmiddellijk stop te zetten indien huiderupties of andere tekenen van overgevoeligheid optreden1.
  • In België komt febuxostat in aanmerking voor terugbetaling in geval van ernstige intolerantie of contra-indicatie voor allopurinol. Specifiek onderzoek bij dergelijke patiënten is niet voorhanden. Sinds de commercialisering van febuxostat zijn ernstige overgevoeligheidsreacties, zoals stevens-johnsonsyndroom en anafylactische shock, gerapporteerd. De incidentie wordt geschat tussen 1 per 1.000 en 1 per 10.000 gevallen. Bij de meeste patiënten trad de reactie op in de eerste maand na het starten van de behandeling. Een aantal van deze patiënten had reeds een verminderde nierfunctie en/of een voorgeschiedenis van overgevoeligheidsreacties op allopurinol. Het is aan te bevelen om bij de opstart van febuxostat de dosis voorzichtig op te drijven en de patiënt goed op te volgen. Wanneer symptomen die wijzen op overgevoeligheidsreacties optreden, moet febuxostat onmiddellijk worden gestopt en mag het niet meer herstart worden2-4.

Aanpak van maagklachten

De bevinding in retrospectief onderzoek dat gelijktijdig gebruik van PPI’s en clopidogrel het cardiovasculaire risico doet toenemen, wordt niet bevestigd in gerandomiseerd onderzoek5. In een grootschalige observationele studie uitgevoerd in de UK, kon evenmin een klinisch relevante interactie aangetoond worden bij clopidogrelgebruikers die intermitterend PPI’s gebruikten: de incidentie van infarct was niet groter tijdens het PPI-gebruik6. Hoewel er geen aanwijzing is van een klinisch relevante interactie, is een interval van ongeveer 12 uren tussen de inname van de PPI en van clopidogrel voorzichtigheidshalve aan te raden7.


Aanpak van neuropathische pijn

  • De evidentie dat tricyclische antidepressiva, waaronder amitriptyline, werkzaam zijn bij neuropathische pijn komt voort uit een beperkt aantal kleine en kortlopende studies; het betreft oudere studies die naar de huidige normen van beperkte kwaliteit zijn. Een Cochrane-review bundelt voor het eerst alle studies met amitriptyline voor de behandeling van neuropathische pijn (en fibromyalgie). Wanneer de resultaten van alle placebogecontroleerde studies met amitriptyline voor pijnlijke diabetische neuropathie, postherpetische neuralgie, pijn na CVA en fibromyalgie gecombineerd worden, ziet men een statistisch significant, maar klinisch beperkt effect van amitriptyline vergeleken met placebo: 38 vs. 16% (RR= 2,3; 95%-BI 1,8 tot 3,1). De auteurs waarschuwen dat dit, gezien de methodologische beperkingen van de ingesloten studies, bijna zeker een overschatting is van het effect. Hun conclusie luidt dat, hoewel de evidentie voor de werkzaamheid van amitriptyline beperkt is, er toch aanwijzingen zijn dat voor sommige patiënten goede pijnstilling kan bekomen worden met dit middel. Significant meer patiënten ondervonden ongewenste effecten met amitriptyline dan met placebo. Nu is het wachten op goed uitgevoerde studies die de nieuwere middelen (zoals pregabaline, duloxetine,) vergelijken met amitriptyline8.
  • De update van een Cochrane-review over de hooggedoseerde capsaïcinepleister includeert 6 studies, waarvan 4 bij patiënten met postherpetische neuralgie (n = 1.272). Het betreft recente, relatief grote studies over eenmalige toepassing en met een follow-up van 8 tot 12 weken, waarin verschillende eindpunten werden gebruikt. Voor de behandeling van postherpetische neuralgie bleek de capsaïcinepleister significant werkzamer dan placebo op alle gerapporteerde eindpunten, met NNT’s van 10 tot 12. Het enige eindpunt dat consistent in de 4 studies gerapporteerd werd, was het aantal patiënten met minstens 30% pijnreductie na 8 weken [RR= 1,3 (95%-BI 1,1 tot 1,5); NNT=11 (95%-BI 6,8 tot 26)], maar ook voor het aantal patiënten met minstens 50% pijnreductie na 8 of 12 weken was er een significant voordeel van capsaïcine t.o.v. placebo. Significant meer patiënten in de capsaïcinegroepen rapporteerden roodheid, brandende of stekende pijn, maar ook andere huidreacties zoals papels, jeuk en oedeem. Via indirecte vergelijking (wat foutgevoelig is) stellen de auteurs dat de NNT’s voor een aantal andere behandelingen voor neuropathische pijn (pregabaline, gabapentine) lager liggen dan voor capsaïcine. Ze concluderen dat, gezien de kostprijs en de belangrijke ongewenste effecten, de capsaïcinepleisters best voorbehouden worden voor personen bij wie andere behandelingen faalden9.

Aanpak van stabiele angor

  • Er zijn weinig gegevens over de vergelijking tussen dihydropiridines onderling bij angor. In 3 kleine studies van korte duur werd geen verschil gevonden tussen amlodipine en felodipine wat betreft symptoomcontrole en ongewenste effecten; er zijn geen gegevens over mortaliteit10.
  • In de FAME-2-studie werd bij patiënten met coronairlijden de aanwezigheid van hemodynamisch significante stenose geïdentificeerd door meting van de fractional flow reserve tijdens coronaire angiografie; het merendeel van deze patiënten vertoonde stabiele angor. Patiënten met een hemodynamisch significante stenose (73% van de onderzoeksgroep), werden gerandomiseerd naar PTCA met stent + optimale medicamenteuze behandeling ("invasieve behandeling") of naar optimale medicamenteuze behandeling alleen. De primaire uitkomst was een samengesteld eindpunt van mortaliteit, myocardinfarct en dringende revascularisatie. De studie werd na 7 maanden voortijdig gestopt omdat vastgesteld werd dat in de invasief behandelde groep dit primair eindpunt significant minder optrad (4,3 vs. 12,7%). Deze significantie is volledig te verklaren door de lagere nood aan dringende revascularisatie in de invasief behandelde groep (1,6 vs. 11,1%); de cardiale en totale mortaliteit en het aantal myocardinfarcten in beide groepen verschilden niet significant. Het gebrek aan blindering en het voortijdige stopzetten zijn belangrijke methodologische beperkingen van deze studie. Deze studie voegt niets toe aan de beschikbare kennis: in geval van stabiele angor kan PTCA de symptoomcontrole verbeteren, maar het leidt niet tot een lager risico van myocardinfarct of overlijden11.

Hulpmiddelen bij rookstop

  • Reeds vroeger werd een verhoogd risico van cardiovasculaire events met varenicline gesuggereerd. In een meta-analyse uit 2011 werd een statistisch significant hoger risico van ernstige cardiovasculaire events vastgesteld, vergeleken met placebo12. In twee recentere meta-analyses van placebogecontroleerde studies, waaronder een meta-analyse die op aanvraag van de FDA uitgevoerd werd door de producent van varenicline, werd dit verhoogde risico niet teruggevonden. In beide meta-analyses was er wel een trend in het nadeel van varenicline (respectievelijk 0,63 vs. 0,47% en 0,31 vs. 0,21% naargelang de meta-analyse), maar deze verschillen waren niet statistisch significant13,14. In een Deense observationele studie werd de incidentie van ernstige cardiovasculaire events met varenicline vergeleken met deze van bupropion, een geneesmiddel waarvoor geen verhoogd cardiovasculair risico gekend is; er werden geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen15. Deze bevindingen lijken geruststellend, maar studies met cardiovasculaire events als primair eindpunt zijn nodig ter bevestiging.
  • De meeste studies over rookstopinterventies worden uitgevoerd in gecontroleerde omstandigheden die sterk afwijken van de dagelijkse praktijk. De studies gebeuren met gemotiveerde patiënten en getraind personeel, en meestal is de behandeling gratis. In een gerandomiseerde studie in de eerste lijn, waarbij de behandelende arts geen specifieke vooropleiding kreeg, bleken een minimale interventie via rookstopdagboek, cognitieve gedragstherapie, bupropion en nicotinevervangende therapie even werkzaam voor het bereiken van rookstop: na 1 jaar bleef in de 4 groepen ongeveer 30% van de patïenten rookvrij16.

Secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten (CVA)

Bij patiënten met een lacunair herseninfarct vermindert de combinatie van clopidogrel met acetylsalicylzuur niet significant het risico op een nieuw CVA, vergeleken met acetylsalicylzuur alleen; de combinatie verhoogt wel het risico op bloedingen en sterfte17. Lacunaire herseninfarcten vormen een kwart van alle ischemische CVA’s en worden veroorzaakt door afsluiting van kleine bloedvaten. In deze gerandomiseerde studie werden patiënten met een symptomatisch lacunair infarct (bevestigd op MR) die al 325 mg acetylsalicylzuur per dag kregen, gerandomiseerd naar een behandeling met clopidogrel 75 mg per dag of placebo. Na een gemiddelde follow-up van 3,4 jaar was het risico op een nieuw CVA in de combinatiegroep niet verminderd (hazard ratio = 0,92; 95%-BI 0,72 tot 1,16). Het risico van ernstige bloeding was met de combinatie bijna dubbel zo hoog (hazard ratio = 1,97; 95%-BI 1,41 tot 2,71)17.


Aanpak van migraine, obesitas, osteoporose, zona

: over deze onderwerpen verschenen in het afgelopen jaar geen gegevens die een vermelding in deze update vereisen.


Referenties

1. ANSM.: Allopurinol et risque de survenue de toxidermies graves. Information destinée aux prescripteurs et aux pharmaciens. Lettre aux professionels de santé Février 2013. http://ansm.sante.fr/S-informer/Informations-de-securite-Lettres-aux-professionnels-de-sante/Allopurinol-et-risque-de-survenue-de-toxidermies-graves-Lettre-aux-professionnels-de-sante

2. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie.: Ernstige overgevoeligheidsreacties met febuxostat. Folia Farmacotherapeutica 2012; 39: 81 .

3. Anonymous.: Risk of serious hypersensitivity reactions with febuxostat. Drug Ther Bull 2012; 50: 100.

4. Anonymous.: Schwere Uberempfindlichkeitsreaktionen unter febuxostat (Adenuric). Arznei-telegramm 2012; 43: 40.

5. Katz PE, Gerson LB, Vela MF.: Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 308-28 (doi:10.1038/ajg.2012.444).

6. Douglas IJ, Evans SJ, D Hignorani AD, et al.: Clopidogrel and interaction with proton pump inhibitors: comparison between cohort and within person study designs. BMJ 2012; 345: e4388 (doi:10.1136/bmj.e4388).

7. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium 2013. www.bcfi.be

8. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ.: Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: Art. No.: CD008242 (doi: 10.1002/14651858.CD008242.pub2).

9. Derry S, Rice ASC, Cole P, Tan T, Moore RA.: Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2 Art. No.: CD007393. (doi:10.1002/14651858.CD007393.pub3).

10. UK Medicines Information. How do amlodipine and felodipine compare for the treatment of stable angina? Medicines Q & as October 15, 2012. http://www.evidence.nhs.uk

11. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. for the FAME 2 Trial Investigators.: Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001 (doi: 10.1056/NEJMoa1205361).

12. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie.: Varenicline en verhoogd risico van cardiovasculaire events. Folia Pharmacotherapeutica 2011; 38: 78 .

13. Prochaska JJ, Hilton JF.: Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; 344: e2856 (doi:10.1136/bmj.e2856).

14. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm

15. Svanström H, Pasternak B, Hviid A.: Use of varenicline for smoking cessation and risk of serious cardiovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012;: e7176 (doi:10.1136/bmj.e7176).

16. Wittchen HU, Hoch E, Klotsche J, Muehlig S.: Smoking cessation in primary care- a randomized controlled trial of bupropione, nicotine replacements, CBT and a minimal intervention. In J Methods Psychiatr Res 2011; 20: 28-39 .

17. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al.: Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012; 367: 817-25 (doi: 10.1056/NEJMoa1204133).