Syndroom van Cushing door niet-systemisch corticosteroïdgebruik bij patiënten onder anti-hiv-therapieHet is goed bekend dat systemische toediening van corticosteroïden, vooral bij langdurige behandeling met hoge doses, aanleiding kan geven tot het syndroom van Cushing, met als typische symptomen centrale adipositas, moonface, huidatrofie met ecchymose en striae. Hier wensen we er de aandacht op te vestigen dat in bepaalde omstandigheden het syndroom van Cushing ook kan optreden bij niet-systemische toediening van corticosteroïden. Het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking ontving enkele meldingen van het syndroom van Cushing bij patiënten met HIV-infectie die behandeld werden met protease-inhibitoren (ritonavir + atazanavir of ritonavir + darunavir: de zogenaamde ritonavir-boosted therapy), samen met het inhalatiecorticosteroïd fluticason. De Cushingsymptomen traden één maand tot meerdere jaren na het starten van het inhalatiecorticosteroïd op. Na stoppen van het inhalatiecorticosteroïd verdwenen de symptomen. In de literatuur zijn meerdere gevallen beschreven van het syndroom van Cushing bij HIV-patiënten die, samen met een niet-systemisch toegediend corticosteroïd, ritonavir namen, alleen of in associatie met andere protease-inhibitoren. De meeste gevallen betreffen fluticason (intranasaal of via inhalatie), maar er zijn ook gevallen beschreven met budesonide (intranasaal of via inhalatie) en triamcinolon (o.a. intra-articulair)1,2,3. Het syndroom van Cushing ontstaat bij deze patiënten door een interactie waarbij ritonavir, zeker wanneer toegediend samen met een andere protease-inhibitor, in zeer sterke mate CYP3A4 inhibeert. Inhibitie van de CYP3A4-gemedieerde afbraak van het corticosteroïd door de protease- inhibitoren heeft waarschijnlijk geleid tot verhoogde systemische blootstelling aan het corticosteroïd. Fluticason staat niet in het Repertorium vermeld als substraat van CYP3A4 omdat het slechts in één van onze bronnen die we raadplegen voor interacties, als CYP3A4- substraat vermeld staat (zie Inl.2. in het Repertorium voor meer uitleg over de totstandkoming van de interactietabellen in het Repertorium). Wij zullen in de toekomst de corticosteroïdengroep (met uitzondering van beclomethason) vermelden als substraat van CYP3A4 want de bronnen spreken elkaar tegen i.v.m. de individuele corticosteroïden. Bij patiënten op ritonavir bij wie een corticosteroïd, systemisch of niet-systemisch, aangewezen is, wordt best gekozen voor een corticosteroïd dat niet wordt gemetaboliseerd door CYP3A4, bv. beclomethason; de dosis van het corticosteroïd dient zo laag mogelijk en de behandelingsduur zo kort mogelijk gehouden te worden. Er moet nog worden opgemerkt dat lipodystrofie, een gekend ongewenst effect van de protease-inhibitoren, gelijkenissen vertoont met de symptomen van het syndroom van Cushing, zoals de vetopstapeling ter hoogte van de buik, en tussen nek en rug; dit heeft in meerdere gevallen de diagnose vertraagd. |