Aanpak van orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie komt vaak voor bij ouderen en kan leiden tot valincidenten en syncope. Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een daling van de systolische bloeddruk met minstens 20 mmHg, of van de diastolische bloeddruk met minstens 10 mmHg binnen de 3 minuten na het opstaan vanuit zit- of lighouding. De relatie tussen deze gemeten bloeddrukval en de orthostatische klachten van de patiënt, zoals duizeligheid, is echter zwak. Deze orthostatische klachten zijn sterker gerelateerd aan het risico van vallen en syncope dan de gemeten bloeddrukval; bijgevolg zijn ze het belangrijkste klinisch eindpunt voor studies naar middelen tegen hypotensie.

Een groep Schotse onderzoekers bundelde onlangs alle placebogecontroleerde studies over medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak van orthostatische hypotensie [ Age Ageing 2012; 41: 587-94 ]. De studies bleken zeer heterogeen qua populatie en uitkomst; bijgevolg kon er geen groepsgewijze analyse ("pooling") van de resultaten gebeuren. Over het algemeen waren de studies klein en van lage methodologische kwaliteit. Wat betreft het tegengaan van de gemeten bloeddrukval, bleken compressieverbanden ter hoogte van de onderste ledematen werkzaam. Ook sommige geneesmiddelen zoals indometacine of yohimbine (die echter niet geregistreerd zijn voor deze indicatie) hadden een dergelijk effect. Wat betreft het tegengaan van de orthostatische klachten, werd voor geen enkele medicamenteuze of niet-medicamenteuze behandeling voldoende onderbouwing gevonden, ook niet voor etilefrine (Effortil®) of dihydroergotamine (Dihydergot®, Dystonal®), de enige middelen die in België geregistreerd zijn voor de aanpak van orthostatische hypotensie. Het gebruik van pindolol, een β-blokker met intrinsieke sympathicomimetische activiteit, wordt niet aangeraden: de werkzaamheid is onvoldoende onderbouwd en het bradycardiserend effect kan de klachten nog versterken [ Eur J Neurol 2006; 13: 930-6 ; N Engl J Med 2008; 358: 615-24 ]. De auteurs besluiten dat, in afwachting van studies van goede kwaliteit, het onduidelijk is hoe orthostatische hypotensie best behandeld wordt.

In richtlijnen wordt het belang van niet-medicamenteuze maatregelen beklemtoond, zoals de patiënt leren na het liggen eerst te gaan zitten en dan pas traag op te staan, slapen met verhoogd hoofdeinde van het bed, het dragen van steunkousen of compressieverbanden en overwegen van het afbouwen van geneesmiddelen die de oorzaak zouden kunnen zijn van de orthostatische klachten (bv. antihypertensiva of anti-anginosa). Wat de medicamenteuze behandeling van orthostatische hypotensie betreft wordt, ondanks onvoldoende onderbouwing, vooral gepleit voor het mineralocorticoïd fludrocortisonacetaat, in combinatie met voldoende inname van zout en water. Hierbij moet echter rekening gehouden worden met ongewenste effecten zoals hypokaliëmie, oedeem en hypertensie in liggende houding. Fludrocortison kan magistraal voorgeschreven worden in een dosis van 0,1 à 0,3 mg per dag ("gelules met 0,1 mg fludrocortisonacetaat TMF").