Nieuwigheden 2008, stand van zaken 5 jaar later: aliskiren, berendruif, exenatide en sitagliptine, fesoterodine, melatonine, nabumeton, retapamuline, rimonabant, natalizumab

Het artikel in dit nummer is een update van de kennis over een aantal geneesmiddelen die in 2008 op de markt kwamen, 5 jaar na hun commercialisering. Zoals in het artikel "Nieuwigheden 2007: stand van zaken 5 jaar later" verschenen in de Folia van januari 2013 , bespreken we een selectie van geneesmiddelen, namelijk deze die een impact hebben op de algemene praktijk.

Aliskiren

Aliskiren (Rasilez®) is de eerste vertegenwoordiger van de directe renine-inhibitoren die, zoals de ACE-inhibitoren en de sartanen, inwerken op het renine-angiotensinesysteem. Aliskiren wordt voorgesteld in monotherapie of in associatie met andere antihypertensiva voor de behandeling van arteriële hypertensie [zie Folia mei 2008 ]. De doeltreffendheid van aliskiren op de bloeddrukwaarden is vergelijkbaar met deze van de ACE-inhibitoren en de sartanen, maar in tegenstelling tot de ACE-inhibitoren en de sartanen zijn er voor aliskiren geen gegevens over de morbiditeit of mortaliteit beschikbaar. Aliskiren is niet aangewezen voor de behandeling van chronisch hartfalen en evenmin van chronische nefropathie. Het profiel van ongewenste effecten van aliskiren en de gebruiksvoorzorgen in verband met het risico van hypotensie, hyperkaliëmie en nierinsufficiëntie zijn vergelijkbaar met deze van de ACE-inhibitoren en de sartanen. Er werden ook gevallen van angio-oedeem gerapporteerd met aliskiren, en voorzichtigheid is geboden bij patiënten die reeds angio-oedeem vertoonden na inname van een ACEinhibitor of een sartaan.

De associatie van aliskiren met een ACE-inhibitor of een sartaan (dubbele inhibitie van het renine-angiotensinesysteem) werd besproken in de Folia van september 2013 en is niet gerechtvaardigd. Een dergelijke associatie heeft geen therapeutisch voordeel in termen van cardio- en nefroprotectie bij risicopatiënten, en heeft evenmin een voordeel wat betreft de mortaliteit. Een dergelijke associatie gaat daarenboven gepaard met een verhoogd risico van cardiovasculaire en renale ongewenste effecten.

[ Folia maart 2011 , juni 2012 en september 2013 ; Australian Prescriber 2009; 32: 132-5 ; Cochrane Database Syst Rev 2011; 9 CD007066 (doi:10.1002/14651858.CD007066. pub2); Farmacotherapeutisch Kompas via www.fk.cvz.nl ; La Revue Prescrire 2012; 341: 173, 349: 820 en 350: 85]

Berendruif

Ook 5 jaar na de introductie van dit bladextract van Arctostaphylos uva-ursi (syn. berendruif: Urocystil®) ontbreekt nog steeds bewijs van doeltreffendheid en veiligheid, en er zijn geen argumenten voor het gebruik van dit product bij de symptomatische aanpak van niet-gecompliceerde cystitis.

Exenatide en sitagliptine

Exenatide (Byetta®) en sitagliptine (Januvia®) zijn de eerste vertegenwoordigers van een nieuwe klasse antidiabetica die inwerken op het incretinehormoon glucagon-like peptide-1 (GLP-1); dit is een intestinaal hormoon dat de glykemiecontrole verzekert door vertraging van de maaglediging, vermindering van de glucagonvrijstelling en stimulatie van de glucose-afhankelijke insulinevrijstelling door de pancreas [zie Folia februari 2008 ]. Men onderscheidt enerzijds de GLP- 1-analogen (exenatide, liraglutide, lixisenatide), die via subcutane injectie worden toegediend, en anderzijds de DPP-4-inhibitoren of gliptinen (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine), die oraal worden toegediend. De vraag is wat de plaats is van deze klassen van antidiabetica bij de aanpak van type 2-diabetes. Volgens de aanbevelingen van de American Diabetes Association (ADA) en de European Association for the Study of Diabetes (EASD), besproken in de Folia van mei 2013 , zijn de GLP-1-analogen en de DPP-4-inhibitoren tweedekeuze-antidiabetica, d.w.z. bij onvoldoende doeltreffendheid van metformine, of bij contra-indicatie voor of intolerantie aan metformine, vooral bij patiënten bij wie hypoglykemie of gewichtstoename een grote bezorgdheid is. Ten opzichte van de andere antidiabetica leiden de geneesmiddelen die inwerken op het incretinehormoon niet tot gewichtstoename en geven ze minder aanleiding tot hypoglykemie, maar vijf jaar na hun commercialisering zijn er nog onvoldoende gegevens over hun effect op de mortaliteit of de langetermijncomplicaties van diabetes. In twee recent verschenen studies, uitgevoerd in het kader van de door de FDA geëiste evaluatie van de cardiovasculaire veiligheid van antidiabetica, werd met de DPP-4-inhibitoren saxagliptine en alogliptine (niet beschikbaar in België) noch een daling, noch een stijging van de incidentie van cardiovasculaire events aangetoond over een periode van 1,5 à 2 jaar [zie Folia november 2013 ].

Langer durende studies zijn lopende. Er dient ook rekening te worden gehouden met de hogere kostprijs van de nieuwe antidiabetica t.o.v. de oudere geneesmiddelen, met hun ongewenste effecten (vooral gastro-intestinale stoornissen; zie 5.1.6. en 5.1.7. in het Repertorium) en met de onzekerheden wat betreft hun veiligheid op lange termijn. Het EMA evalueerde onlangs het mogelijke risico van pancreatitis en pancreaskanker met geneesmiddelen die het incretineeffect versterken en concludeerde dat een causaal verband niet aangetoond is. Voorzichtigheid blijft echter geboden bij patiënten met antecedenten van pancreatitis of alcoholmisbruik. [ Folia september 2013 ; www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/07/WC500146619.pdf ]

Fesoterodine

Fesoterodine (Toviaz®) is een anticholinerg spasmolyticum voorgesteld volgens de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) voor de behandeling van urgeincontinentie [zie Folia december 2008 ]. Fesoterodine wordt vlug gehydrolyseerd in een actieve metaboliet die identiek is aan deze van tolterodine. Zoals de andere anticholinergica is de doeltreffendheid van fesoterodine bij de aanpak van urinaire incontinentie beperkt, en er werd geen meerwaarde aangetoond ten opzichte van tolterodine of andere anticholinergica. De keuze wordt bepaald in functie van de tolerantie van de patiënt voor de ongewenste effecten en de kostprijs van de behandeling.

[Transparantiefiche "Urinaire incontinentie"; Cochrane Database Syst Rev 2012; CD005429 (doi:10.1002/14651858.CD005429.pub2.; La Revue Prescrire 2012; 349: 812]

Melatonine

Melatonine is geregistreerd onder de specialiteitsnaam Circadin® voor de kortetermijnbehandeling van primaire (d.w.z. zonder onderliggende oorzaak) slapeloosheid bij patiënten van 55 jaar of ouder [zie Folia februari 2008 ]. De doeltreffendheid van melatonine bij slaapstoornissen is echter weinig onderbouwd en er zijn geen vergelijkende studies van melatonine met benzodiazepines of Z-drugs; bij indirecte vergelijking was melatonine minder doeltreffend dan zolpidem. Hoewel melatonine veilig lijkt op korte termijn, zijn er geen gegevens over de doeltreffendheid en veiligheid op lange termijn; een risico van afhankelijkheid op lange termijn is dus niet uitgesloten. Met melatonine is er een risico van farmacodynamische interacties, o.a. met alcohol en geneesmiddelen met sederend effect, en van farmacokinetische interacties met o.a. verhoging van het melatoninegehalte door CYP1A2- inhibitoren (zoals fluvoxamine, cimetidine, oestrogenen en oestroprogestagenen, chinolonen). [Transparantiefiche "Slapeloosheid"; Farmacotherapeutisch Kompas via www.fk.cvz.nl ; La Revue Prescrire 2012; 32: 413]

Nabumeton

Nabumeton (Gambaran®) is een in België sedert mei 2008 gecommercialiseerd nietsteroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) dat reeds een 20-tal jaar bestaat in andere landen. Het is een prodrug die vlug omgezet wordt tot een actieve metaboliet verwant aan naproxen. Nabumeton is slechts aangewezen bij de symptomatische behandeling van musculoskeletale aandoeningen. Volgens een Cochrane-review heeft nabumeton geen plaats bij de aanpak van postoperatieve pijn gezien de doeltreffendheid niet bewezen werd. Er zijn geen bewijzen van meerwaarde van nabumeton qua ongewenste effecten, ten opzichte van andere NSAID’s zoals ibuprofen of de COX-2-selectieve NSAID’s.

[ Cochrane Database Syst Rev 2010; 12 CD007548 (doi:10.1002/14651858. CD007548.pub2); Farmacotherapeutsch Kompas via www.fk.cvz.nl ]

Retapamuline

Retapamuline (Altargo®) is een antibioticum voor lokaal gebruik, dat sedert juni 2008 voorgesteld wordt voor de kortetermijnbehandeling (5 dagen) van oppervlakkige huidinfecties (zoals impetigo, wondinfecties) bij volwassenen en kinderen vanaf de leeftijd van 9 maanden. Retapamuline is het eerste pleuromutilinederivaat voor humaan gebruik; deze antibioticagroep wordt sinds lang gebruikt in de diergeneeskunde. Volgens de beschikbare gegevens is retapamuline bij oppervlakkige huidinfecties door kiemen zoals Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes even doeltreffend als de andere antibiotica voor lokaal gebruik (fusidinezuur, mupirocine) en als cefalexine langs orale weg. Retapamuline is niet aanbevolen bij infecties die (mogelijk) veroorzaakt zijn door meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA): mupirocine is daarbij de eerstekeuzebehandeling.

Omwille van zijn werkingsmechanisme is er met retapamuline een gering risico van kruisresistentie met andere antibiotica voor lokaal gebruik. De ongewenste effecten van retapamuline zijn zeldzaam en bestaan vooral uit lokale reacties door de aanwezigheid van de hulpstof butylhydroxytolueen. [ Cochrane Database Syst Rev 2012; 1 CD003261 (doi: 10.1002/14651858.CD003261.pub3); Martindale The Complete Drug Reference]

Rimonabant

Rimonabant (Acomplia®) is een antagonist ter hoogte van de cannabinoïd-1-receptoren, die in januari 2008 geregistreerd en gecommercialiseerd werd voor de behandeling van obesitas, en uit de markt genomen werd in december 2008 omwille van neurologische en psychiatrische ongewenste effecten (met inbegrip van depressie en zelfmoordneigingen). [ Folia februari en december 2008 ; Pharma Selecta 2010; 20]

Natalizumab

Natalizumab (Tysabri®) is een monoclonaal antilichaam voorgesteld, als intraveneuze injectie eenmaal per maand, voor de behandeling van zeer actieve vormen van recidiverende en herstellende multiple sclerose bij falen van andere behandelingen [zie Folia februari 2008 ]. Er zijn echter geen bewijzen dat natalizumab doeltreffender is dan β-interferonen, en natalizumab leidt tot soms ernstige ongewenste effecten zoals leuko-encefalitis of overgevoeligheidsreacties.

[ Folia maart 2009 ; La Revue Prescrire 2013; 352: 141]