Behandeling van diarree door Clostridium difficile

Diarree door Clostridium difficile is een frequente nosocomiale infectieziekte die meestal het gevolg is van inname van antibiotica zoals clindamycine, cefalosporines, penicillines en chinolonen. Andere risicofactoren zijn gevorderde leeftijd, langdurige hospitalisatie, behandeling met PPI’s of antitumorale middelen, de aanwezigheid van comorbiditeit zoals een chronische nieraandoening of een inflammatoire darmziekte. De diarree is het gevolg van de productie van toxines ten gevolge van de proliferatie van toxinogene stammen.

De infectie wordt overgebracht door sporen die zeer lang persisteren, ook in het externe milieu. Clostridium difficile is geen invasieve kiem, en asymptomatische kolonisatie is niet geassocieerd aan een verhoogd risico van diarree door Clostridium difficile. Recidieven van infectieuze diarree door Clostridium difficile treden frequent op na stoppen van de behandeling, vooral bij ouderen en immuungedeprimeerde patiënten, en als er vooraf reeds multipele recidieven waren. De behandeling van diarree door Clostridium difficile werd reeds besproken in de Folia van november 2006 ; sindsdien werden nieuwe behandelingen voorgesteld en in dit artikel wordt een update gegeven op basis van twee recente systematische reviews, verschenen in de JAMA¹ en de New England Journal of Medicine².

Diagnose

De diagnose van diarree door Clostridium difficile berust op het aantonen van toxines in de feces bij een symptomatische patiënt, d.w.z. bij aanwezigheid van diarree of radiologische tekenen van ileus of toxisch megacolon. Het aantonen van Clostridium difficile bij coprocultuur laat niet toe een diagnose van diarree door Clostridium difficile te stellen. Het is ook niet nuttig na de behandeling een fecesanalyse uit te voeren om eradicatie van Clostridium difficile na te gaan.

Preventie

De preventie van diarree door Clostridium difficile berust in de eerste plaats op het rationele gebruik van antibiotica en op de hygiënische maatregelen om de verspreiding van de sporen te vermijden. De sporen kunnen niet vernietigd worden met alcoholische oplossingen, en aan het verzorgend personeel wordt aanbevolen de handen grondig te wassen met water en zeep [zie ook Folia september 2008 ]. De rol van probiotica in de preventie van diarree door Clostridium difficile is niet duidelijk aangetoond; sommige gegevens suggereren wel een preventief effect van probiotica ten aanzien van een eerste episode of van recidieven van diarree door Clostridium difficile. Probiotica worden in het algemeen goed verdragen, maar voorzichtigheid is geboden bij immuungedeprimeerde patiënten of patiënten met ernstige comorbiditeiten, aangezien bij deze risicopatiënten gevallen van systemische infecties tijdens gebruik van probiotica werden gerapporteerd.

Behandeling

De behandeling bestaat er in de eerste plaats in de vocht- en elektrolytenbalans te corrigeren en de inname van het antibioticum verantwoordelijk voor de kolonisatie met Clostridium difficile indien mogelijk te stoppen. Transitinhibitoren zoals loperamide zijn te vermijden. Antibiotherapie dient gegeven te worden.

Eerste episode

De behandeling van een eerste episode van diarree door Clostridium difficile bestaat uit antibiotherapie met metronidazol of vancomycine. Bij lichte tot matig ernstige vormen van diarree door Clostridium difficile is de werkzaamheid van beide antibiotica vergelijkbaar in termen van genezingspercentage en risico van recidieven; metronidazol langs orale weg (500 mg 3 x/dag gedurende 10-14 dagen) blijft de eerstekeuzebehandeling. Bij contraindicatie, intolerantie of onvoldoende respons op metronidazol is vancomycine langs orale weg³ (125 mg 4x/dag gedurende 10 tot 14 dagen) een alternatief, maar de kostprijs is hoger. Indien het verantwoordelijk antibioticum niet kan worden gestopt omwille van een ernstige infectie, moet de behandeling met metronidazol of vancomycine voortgezet worden tot één week na stoppen van het verantwoordelijk antibioticum.

Bij ernstige vormen van diarree door Clostridium difficile (d.w.z. bij aanwezigheid van systemische symptomen, hyperleukocytose, tekenen van colitis op scan of bij endoscopie), is vancomycine langs orale weg3 (125 à 500 mg 4x/dag gedurende 10 tot 14 dagen) doeltreffender dan metronidazol, en daarom te verkiezen. Indien de behandeling niet langs orale weg kan toegediend worden (bv. in geval van ileus of toxisch megacolon) wordt vancomycine soms gebruikt langs rectale weg in associatie met metronidazol intraveneus, maar de gegevens hierover zijn beperkt.

Recidieven

Er wordt aanbevolen het eerste recidief van diarree door Clostridium difficile op dezelfde manier te behandelen als de initiële episode. Bij verdere recidieven wordt behandeling met vancomycine aanbevolen. Fidaxomicine (200 mg langs orale weg 2x/dag gedurende 10 dagen), een antibioticum verwant met de macroliden, is een alternatief. Fidaxomicine lijkt even doeltreffend als vancomycine, maar er zijn minder recidieven. Er zijn geen gegevens over de doeltreffendheid van fidaxomicine bij zeer ernstige vormen van pseudomembraneuze colitis door de hypervirulente stam (ribotype 027) van Clostridium difficile [zie Folia september 2014 ]. Bovendien moet er rekening worden gehouden met de zeer hoge kostprijs van fidaxomicine. Transplantatie van fecale microbiota, d.w.z. inoculatie van darmbacteriën uit feces van gezonde donors, zou doeltreffend zijn bij recidiverende vormen van diarree door Clostridium difficile resistent aan de andere behandelingen. De gegevens hierover zijn echter nog zeer beperkt en de ongewenste effecten van deze aanpak op lange termijn zijn niet bekend. Voorzichtigheid is dus geboden, vooral bij immuungedeprimeerde patiënten of patiënten met een inflammatoire darmaandoening.⁴

• 1 JAMA 2015; 313: 398-408 (doi:10.1001/jama.2014.17103)
• 2 N Engl J Med 2015; 372: 1539-48 (doi:10.1056/NEJMra1403772)
• 3 In België bestaan er geen specialiteiten meer op basis van vancomycine voor oraal gebruik, maar het is mogelijk een preparaat voor oraal gebruik te bereiden op basis van het poeder in de flacons bestemd voor infuus.
• 4 DTB 2014; 52: 141-4