Opioïden bij de behandeling van chronische niet-kankerpijn

De opioïden (vroeger narcotische analgetica genoemd) omvatten een brede waaier van moleculen met divers pijnstillend vermogen. Het betreft krachtige analgetica (buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, piritramide, tapentadol), matig krachtige analgetica (pentazocine, pethidine, tilidine), maar ook weinig krachtige analgetica (codeïne, dihydrocodeïne, tramadol).

Inleiding

Dertig jaar geleden werd door de WGO een pijnladder opgesteld die geleid heeft tot een rationeler gebruik van opioïden in het kader van pijnbestrijding bij palliatieve zorg. Het principe van de WGO-pijnladder is het opioïde, in langzaam toenemende dosis en pijnstillend vermogen op te bouwen, wanneer de pijn niet meer kan gecontroleerd worden door een niet-opioïd analgeticum. Zo kunnen vele kankerpatiënten adequaat behandeld worden voor pijn en krijgen ze meer comfort rond het levenseinde.

Daarentegen wordt momenteel in de meeste ontwikkelde landen, vooral in de Verenigde Staten maar ook in Europa, een toenemend gebruik van opioïden buiten de palliatieve setting vastgesteld, wat ernstige vragen oproept. In de Verenigde Staten gaat de alarmerende toename van het gebruik van deze geneesmiddelen gepaard met een toename van het aantal overlijdens en opnames in een spoedgevallendienst omwille van misbruik¹. Dit toegenomen gebruik is te verklaren door de extrapolatie van de WGO-pijnladder naar de behandeling van chronische niet-kankerpijn (bijvoorbeeld artrosepijn of neuropathische pijn, lage rugpijn), zonder voldoende wetenschappelijke onderbouwing voor dit gebruik. Indien beslist wordt een dergelijke behandeling te starten, moet de risico-batenverhouding hiervan zorgvuldig worden geëvalueerd en moet de patiënt duidelijk geïnformeerd worden over het beoogde doel van de behandeling; de situatie moet ook regelmatig opnieuw geëvalueerd worden.

Werkzaamheid

Er is onvoldoende bewijs dat langdurig gebruik van opioïden de controle van chronische niet-kankerpijn en het fysieke functioneren op lange termijn verbetert.^1-4 Enerzijds heeft dit te maken met het feit dat de meeste studies over de werkzaamheid van opioïden bij de behandeling van chronische niet-kankerpijn minder dan 6 weken duurden, en dat de methodologische kwaliteit van de studies dikwijls onvoldoende is.² Anderzijds kunnen de teleurstellende resultaten over de doeltreffendheid van de behandeling op lange termijn verklaard worden door het feit dat gehoopt wordt om chronische niet-kankerpijn op dezelfde manier te kunnen behandelen als kankerpijn of acute pijn, d.w.z. op basis van de WGO-pijnladder. De mechanismen betrokken bij kankerpijn of acute pijn lijken echter verschillend van deze bij chronische niet-kankerpijn. Wanneer pijn evolueert naar chroniciteit, treden veranderingen op in cerebrale verbindingen (onder andere ter hoogte van de hippocampus), en wordt de pijn eerder in verband gebracht met hersencircuits die een rol spelen in emotie en beloning, dan met deze die een rol spelen in nociceptie^9,10.

Veiligheid

Opioïden veroorzaken vele ongewenste effecten, alsook afhankelijkheid en tolerantie die tot misbruik kunnen leiden. De ongewenste effecten nemen toe met de dosis van het opioïde^1-4,7. Het gaat om cognitieve stoornissen, verminderd welzijn en vermindering van de levenskwaliteit, hormonale stoornissen en toename van het aantal ongevallen^1,3. Andere goed bekende ongewenste effecten zijn obstipatie, nausea en braken, slaperigheid, orthostatische hypotensie en respiratoire depressie (zie Repertorium, hoofdstuk 8.3.). Een recente retrospectieve cohortstudie⁸ toont dat het risico van all cause mortaliteit 1,64 maal hoger is met een langwerkend opioïde (morfine of oxycodon met vertraagde afgifte, fentanylpleisters) dan met een anti-epilepticum of een tricyclisch antidepressivum gebruikt voor dezelfde indicaties. Opioïden kunnen ook betrokken zijn bij belangrijke medicamenteuze interacties, bijvoorbeeld met alcohol of benzodiazepines. De arts moet in dat geval waakzaam zijn bij de analyse van de risico-batenverhouding van de behandeling. Voor meer details in verband met de medicamenteuze interacties van opioïden verwijzen we naar het Repertorium (hoofdstuk 8.3.) en de Folia van mei 2016 i.v.m. serotoninesyndroom.

Aanbevelingen

• Gezien hun ongunstige risico-batenverhouding buiten het kader van de palliatieve zorg, en van de behandeling van kankerpijn en acute pijn, zijn de opioïden geen eerste keuze bij de behandeling van chronische niet-kankerpijn.

• Volgens de in maart 2016 door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)⁷ gepubliceerde aanbevelingen, is de aanpak van chronische niet-kankerpijn niet beperkt tot medicamenteuze behandeling, maar moet deze geïntegreerd worden in een globale en multidisciplinaire aanpak, met inbegrip van niet-medicamenteuze maatregelen zoals kinesitherapie, technieken voor stressmanagement of verbetering van de slaap, gewichtsverlies of cognitieve gedragstherapie.^5-7

• Indien medicamenteuze behandeling nodig is, zijn niet-opioïde analgetica, dikwijls paracetamol of NSAID’s, de eerstekeuzemiddelen. De doeltreffendheid van deze geneesmiddelen is echter soms beperkt en sommige ervan, vooral de NSAID’s, veroorzaken niet te verwaarlozen ongewenste effecten [in verband met chronische pijn, zie ook hoofdstuk 8.1. in het Repertorium] ⁷.

• Bij falen van de andere behandelingen, kunnen opioïden met grote voorzichtigheid gebruikt worden in het kader van ernstige aandoeningen zoals destructieve reumatoïde artritis, sikkelcelanemie, bepaalde vormen van ernstige neuropathische pijn [zie Transparantiefiche “Neuralgie”] of ernstige collageenziekten, maar ze zijn geen eerstekeuzebehandeling.⁴

• Wanneer het pijnstillend effect niet meer voldoende is, is het belangrijk de situatie opnieuw te evalueren vooraleer te beslissen de dosis te verhogen, gezien de dosis bepalend is voor het ontstaan van ongewenste effecten, afhankelijkheid en misbruik.

• In tegenstelling tot slaperigheid, die meestal slechts optreedt gedurende de eerste dagen, is obstipatie een ongewenst effect waarvoor geen tolerantie optreedt, en starten van een preventieve laxerende behandeling is dan ook aangewezen bij de aanvang van de behandeling.

Enkele epidemiologische gegevens

De Verenigde Staten zijn de grootste verbruikers van opioïden; tussen 1999 en 2010 is de verkoop van deze geneesmiddelen verviervoudigd, met een parallelle stijging van het aantal overlijdens en hospitalisaties ten gevolge van misbruik.¹

Uit een Noorse studie² blijkt dat het voorschrijven van opioïden in rusthuizen tussen 2000 en 2011 toegenomen is van 10,9% tot 23,8%. Het meest opvallende resultaat van deze studie is het voorschrijven van krachtige opioïden (buprenorfine, fentanyl, morfine, oxycodon) dat toegenomen is van 1,9% in 2000 tot 17,9% in 2011.

Op basis van cijfers van het RIZIV is er de laatste 15 jaar een sterke toename in het voorschrijven van de meeste opioïden.

Deze cijfers stemmen tot nadenken maar zijn moeilijk te interpreteren omdat men niet weet of ze overeenkomen met een toename van inadequaat gebruik of aan een toename van behandelingen voor kankerpijn.