Recente informatie oktober 2016: acetylsalicylzuur + atorvastatine + ramipril, edoxaban, mepolizumab, dapagliflozine, tolvaptan, lumacaftor + ivacaftor, fyto-oestrogenen

- Trinomia® (hoofdstuk 1.16.) is een eerste vaste associatie met in eenzelfde harde capsule zowel acetylsalicylzuur (100 mg), atorvastatine (20 mg) en ramipril (2,5 mg, 5 mg  of 10 mg). De indicatie in de SKP van Trinomia® is de secundaire preventie van cardiovasculaire events bij patiënten die goed gecontroleerd zijn met elk van de individuele bestanddelen. De strategie van vaste combinatie van meerdere actieve bestanddelen of polypill verhoogt waarschijnlijk de therapietrouw maar er is geen evidentie dat hiermee betere resultaten bekomen worden dan met een meer klassieke strategie waarbij de voornaamste risicofactoren individueel behandeld worden, met aanpassing van de doses. Daarenboven is er een risico van onvoldoende kennis bij de patiënt over wat hij inneemt en aan welke dosis, wat kan leiden tot therapeutische vergissingen.¹

- Edoxaban (Lixiana®▼; hoofdstuk 2.1.2.3.) is een direct werkend oraal anticoagulans (DOAC), vroeger aangeduid als Novel (non-vitamin K) Oral Anticoagulant (NOAC). Het betreft een factor Xa-inhibitor, zoals rivaroxaban en apixaban. Edoxaban heeft als indicaties

• de trombo-embolische preventie bij niet-valvulaire voorkamerfibrillatie bij patiënten met één of meerdere risicofactoren; 
• de behandeling en secundaire preventie van diepe veneuze trombose en longembolie.

De aanbevolen dosering bedraagt 60 mg per dag in één dosis (in geval van diepe veneuze trombose of longembolie, na toediening gedurende minstens 5 dagen van een heparine). Zoals voor de andere factor Xa-inhibitoren zijn de voornaamste ongewenste effecten van edoxaban: bloedingen, anemie, gastro-intestinale problemen en stijging van de leverenzymen. Leverinsufficiëntie is een contra-indicatie en voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie. Edoxaban is een substraat van P-gp.  
In de vergelijkende non-inferiority-studies (ENGAGE AF-TIMI48² en Hokusai-VTE³) was edoxaban even doeltreffend als warfarine in termen van preventie van cerebrovasculair accident, systemische embolie of trombo-embolisch recidief. Edoxaban was geassocieerd aan een lager risico van intracraniële bloedingen maar aan een verhoogd risico van gastro-intestinale bloedingen. De klinische ervaring met edoxaban is nog beperkt en er zijn geen vergelijkende studies met de andere DOAC’s. Er is dus geen bewijs dat edoxaban een meerwaarde heeft ten opzichte van de andere orale anticoagulantia.⁴

- Mepolizumab (Nucala®▼; hoofdstuk 4.1.9.), een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen interleukine-5, heeft als indicatie de behandeling van ernstig persisterend eosinofiel astma bij volwassenen. Hoewel de meeste astmapatiënten goed reageren op de klassieke onderhoudsbehandeling van astma, heeft een minderheid van de patiënten (< 5%) persisterende symptomen ondanks hoge doses inhalatiecorticosteroïden. Toediening van corticosteroïden per os is in dat geval noodzakelijk. Bij een belangrijk aantal van deze patiënten wordt een persisterende ontsteking met een hoog eosinofielgehalte gezien. Mepolizumab, in subcutane injectie om de 4 weken, kan in dit geval gebruikt worden als onderhoudsbehandeling in associatie met andere geneesmiddelen. In de klinische studies leidde mepolizumab tot een geringe vermindering van het aantal jaarlijkse exacerbaties (1 exacerbatie minder patiënt/jaar) en een statistisch significante vermindering van de doses orale corticosteroïden die nodig waren. De ongewenste effecten van mepolizumab zijn vergelijkbaar met deze van omalizumab (vooral reacties ter hoogte van de injectieplaats, hoofdpijn, gewrichtspijn, onmiddellijke of later optredende overgevoeligheidsreacties). Rekening houdend met het beperkte aantal betrokken patiënten, de onzekerheden omtrent zijn werkzaamheid en veiligheid op lange termijn, en zijn zeer hoge kostprijs, lijkt de plaats van mepolizumab bij de aanpak van astma zeer beperkt. Het RIZIV voorziet een terugbetaling onder bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi.be of www.riziv.be ).⁵

- Dapagliflozine (Forxiga®▼; hoofdstuk 5.1.9.) is een inhibitor van de natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) ter hoogte van de nieren, zoals canagliflozine en empagliflozine. Het hypoglykemiërend effect van gliflozinen is gebaseerd op vermindering van de reabsorptie van glucose in de nieren, wat resulteert in glucosurie. Gliflozinen worden gebruikt bij type 2-diabetes, alleen of in associatie met andere antidiabetica. De ongewenste effecten van dapagliflozine zijn vergelijkbaar met deze van de andere gliflozinen (vooral urogenitale infecties, candida-vulvovaginitis, polyurie met risico van dehydratie en van hypotensie). Een risico van diabetische ketoacidose werd gerapporteerd met dapagliflozine, zoals met de andere gliflozinen. Gegevens over een effect van dapagliflozine op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit ontbreken. Langetermijnstudies zijn nodig om de veiligheid op lange termijn te evalueren. Vergelijkende studies met de andere gliflozinen ontbreken en het is niet bewezen dat dapagliflozine een meerwaarde heeft.  Rekening houdend met de beperkte werkzaamheid op het HbA1c-gehalte, de onzekerheden over de veiligheid en de nog beperkte ervaring, is dapagliflozine, zoals de andere gliflozinen, geen eerstekeuze-antidiabeticum.⁶

- Tolvaptan (Jinarc®▼ ; hoofdstuk 7.4.), een vasopressine-antagonist ter hoogte van de nieren, is het eerste geneesmiddel dat voorgesteld wordt voor de aanpak van autosomaal dominante polycysteuze nierziekte. De indicatie in de SKP is als volgt:  “vertragen van de progressie van de ontwikkeling van cysten en nierinsufficiëntie van autosomaal dominante polycysteuze nierziekte bij volwassenen met chronische nierziekte en tekenen van snelle progressie van de ziekte”. De voornaamste ongewenste effecten zijn hepatotoxiciteit en risico van dehydratie. Tolvaptan is gecontra-indiceerd bij leverinsufficiëntie, en de leverfunctie dient vóór en tijdens de behandeling gecontroleerd te worden. In een klinische studie was er met tolvaptan na 3 jaar een vermindering van het totale niervolume (gemeten op MRI), maar de groei van de cysten was niet verhinderd, en er was geen regressie. Het gunstig effect verdwijnt na stoppen van de behandeling, wat een chronische behandeling met tolvaptan vereist, terwijl de veiligheid van tolvaptan op lange termijn onzeker is.  De risico-batenverhouding van tolvaptan is dus nog onduidelijk.⁷

- Orkambi®▼ (hoofdstuk 20.3.) is een vaste associatie van ivacaftor (reeds beschikbaar in monotherapie onder de specialiteitsnaam Kalydeco®) en lumacaftor voor de behandeling van mucoviscidose veroorzaakt door bepaalde mutaties van het gen dat codeert voor CFTR-eiwit (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator), betrokken bij de aanmaak van mucus. De voornaamste ongewenste effecten zijn dyspneu, diarree, nausea en hepatotoxiciteit. In de klinische studies leidde de associatie ivacaftor + lumacaftor ten opzichte van placebo tot een verbetering van de longfunctie (gemeten met de ESW), en tot een vermindering van ongeveer 30 à 40% van de bronchiale exacerbaties waarbij ziekenhuisopname of intraveneuze antibiotherapie nodig was. Het is echter niet duidelijk in welke mate deze associatie een meerwaarde betekent ten opzichte van ivacaftor alleen.⁸

- De specialiteit Gynosoya® (hoofdstuk 6.3.1.4.) die gebruikt werd voor de behandeling van warmte-opwellingen tijdens de menopauze, is uit de markt genomen. Er bestaat geen geneesmiddelenspecialiteit meer op basis van fyto-oestrogenen.