Handleiding voor het afbouwen van antidepressiva [tekst aangepast op 19/8/2020]

Vaak wordt een arts geconfronteerd met de uitdaging om een antidepressivum af te bouwen (in het Engels: tapering), bijvoorbeeld op het einde van de behandeling van een depressieve periode. Afbouwen kan ook nodig zijn om het ene middel te vervangen door een ander als er ongewenste effecten zijn of onvoldoende effect is bij het gebruik van het eerste. Er is echter een gebrek aan op evidentie gebaseerde aanbevelingen. Vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap en Australian Prescriber heeft men daarom handvaten ontwikkeld die gebaseerd zijn op een combinatie van de laatste wetenschappelijke literatuur, kennis over de psychofarmacologie, expert opinion en praktijkervaringen1,2. Deze tekst is hier grotendeels op gebaseerd en heeft als doel een praktische leidraad aan te reiken voor het stopzetten of omschakelen van antidepressiva.
Gedeelde besluitvorming (shared decision making) tussen patiënt en arts is essentieel om een goede afbouw of omschakeling te bekomen.

Onttrekkingsverschijnselen

Het abrupt stoppen, onderbreken of plots omschakelen van een antidepressivum kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen die meestal bestaan uit duizeligheid, misselijkheid, lethargie, tremor, anorexie en hoofdpijn.

Deze symptomen treden vooral op met selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) en serotonine-en-noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s), maar het kan ook met tricyclische antidepressiva (TCA’s) en andere voorkomen.

Onttrekkingsverschijnselen ontstaan meestal binnen een paar dagen na het stoppen of het verlagen van de dosis van een antidepressivum, zelden na 1 week, en verdwijnen meestal volledig binnen de 1 à 3 dagen als het oorspronkelijke antidepressivum (of de vorige dosis) wordt hervat. Duren deze klachten toch nog langer dan 1 week, dan dient men eerder te denken aan een recidief van de depressie of angststoornis. Het onderscheid tussen een herval en onttrekkingsverschijnselen kan soms moeilijk zijn.

De prevalentie van onttrekkingsverschijnselen bij het abrupt stoppen van een antidepressivum varieert naargelang de studies tussen 20 tot 78% van de patiënten1. Een recente systematische review toont aan dat geleidelijk afbouwen het optreden van deze symptomen vermindert10. Hoe langer de halfwaardetijd (zoals bij fluoxetine), hoe minder vaak onttrekkingsverschijnselen (zie "+ meer info", Tabel 1). Er zijn echter ook sterke interindividuele verschillen. Risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen zijn:

• als de patiënt behandeld werd met hogere dosissen SSRI’s of SNRI’s om een therapeutisch effect te verkrijgen;

• als deze al werden ervaren bij het onderbreken van de behandeling (bv. door therapie-ontrouw);

• bij eerder mislukte stoppogingen.

Concreet: het afbouwen

Eén systematische review onderzocht de doeltreffendheid van de verschillende methodes om antidepressiva te stoppen (Maund 2019), maar concrete schema’s worden daarin niet gegeven. Men concludeert dat ondersteunende cognitieve of op mindfulness gebaseerde gedragstherapie bijdraagt aan het voorkomen van een herval of het verminderen van onttrekkingsverschijnselen10. De meeste onderbouwing voor het meer geleidelijk afbouwen komt uit case-reports, observationeel cohortonderzoek (Groot 2018), een gerandomiseerde prospectieve studie (Tint 2008) en literatuur reviews (Haddad 2007)6,7,8. Men besluit hieruit dat de duur van de afbouw op z’n minst 2 tot 4 weken zou moeten zijn, omdat er dan minder onttrekkingsverschijnselen optreden of ze worden als minder ernstig ervaren6.
De afbouwmethode hangt af van of men het antidepressivum wil stoppen, de dosis verminderen of wil omschakelen.

Is volledig stoppen van het antidepressivum het doel, dan zijn de aanwezigheid van risicofactoren, het optreden en de ernst van onttrekkingsverschijnselen tijdens het afbouwproces de bepalende factoren. Het is daarom van belang de patiënt regelmatig op te volgen3,4. Algemeen is het af te raden om als afbouwschema antidepressiva, in het bijzonder SSRI’s en SNRI’s, om de andere dag in te nemen (1 dag wel, 1 dag niet), omdat dit door hun korte halfwaardetijd overeenkomt met telkens abrupt stoppen, wat onttrekkingsverschijnselen kan veroorzaken. Fluoxetine met een lange halfwaardetijd vormt hierop een uitzondering.

• Als er vooraf geen risicofactoren aanwezig zijn, zijn er meestal enkel lichte onttrekkingsverschijnselen te verwachten. Het is belangrijk de patiënt(e) vooraf (ook reeds bij de start van het antidepressivum) in te lichten en hem/haar bij het optreden ervan gerust te stellen. Men kan afbouwen met de commercieel beschikbare dosissen van SSRI’s, SNRI’s en TCA’s. Een hogere dosis dan de normaal aangenomen dagelijkse richtdosis (zoals aangegeven bij de dosis van de verschillende antidepressiva in het Repertorium) kan in een periode van 2 tot 4 weken worden afgebouwd tot deze richtdosis (stap 1 in tabel 2). Na ten minste 2 weken op de dagelijkse richtdosis kan deze dan gehalveerd worden (stap 2). Deze halve dosis kan vervolgens na 2 tot 4 weken gestaakt worden (stap 3). Een voorbeeld van een dergelijk afbouwschema van de meest courant gebruikte antidepressiva in de eerste lijn (in België) wordt in Tabel 2 weergegeven. Dit houdt in dat sommige tabletten in stap 3 met een pillensnijder gedeeld moeten worden. Voor wie de dagelijkse richtdosis reeds neemt, bouwt men dus af door gedurende 2 tot 4 weken de halve dosis te gebruiken, waarna men stopt. In de tabel wordt dan enkel stap 3 gevolgd (met uitzondering van fluoxetine dat men dadelijk kan stoppen door de lange halfwaardetijd).

Tabel 2: Afbouwschema bij afwezigheid van risicofactoren (gebaseerd op NHG)

Indien er toch te veel onttrekkingsverschijnselen zijn, kan de dosis teruggebracht worden naar de vorige dosis waarbij er geen klachten waren. Meestal verdwijnen deze dan binnen de 1 à 3 dagen, waarna men het antidepressivum trager afbouwt. In dit geval is het beter het afbouwschema in Tabel 3 te gebruiken. Een uitzondering vormt fluoxetine dat een lange halfwaardetijd heeft, waardoor men van 20 mg naar 0 mg kan gaan zonder af te bouwen. Zit men boven de aanbevolen dagelijkse richtdosis, is het voor fluoxetine waarschijnlijk evenmin nodig om 2 tot 4 weken af te bouwen tot die dosis.

• Als er vooraf wel risicofactoren aanwezig zijn, kan men sterkere onttrekkingsverschijnselen verwachten. Men bouwt dan altijd trager af (zie Tabel 3). Ook hier dient men eerst over 2 tot 4 weken af te bouwen naar de dagelijks aanbevolen richtdosis van het antidepressivum. Nadien bouwt men per week geleidelijk verder af. Bij onttrekkingsverschijnselen kan men nog trager afbouwen.

Tabel 3: Afbouwschema bij aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren (gebaseerd op NHG)

De donkergrijs gearceerde en cursief gedrukte vakken in de Tabellen 2 en 3 zijn de sterktes van de antidepressiva die beschikbaar zijn (of waarbij men slechts 1x moet delen met een pillensnijder); de licht grijs gearceerde vlakken zijn de sterktes die als magistrale bereiding kunnen voorgeschreven worden. Het is, in dit geval, aan te raden om het aantal milligram in capsules te laten bereiden door de apotheker in plaats van gebruik te maken van een pillensnijder of de tabletten te breken, omwille van het risico van te grote doseerfouten. Magistraal bereide vloeibare toedieningsvormen van het antidepressivum zijn niet aanbevolen wegens groter risico op doseringsfouten, zeker bij lagere dosissen.

Tijdens de afbouw hoeft niet elke dosis van het antidepressivum uit het schema apart magistraal voorgeschreven te worden. Men combineert gewoon verschillende capsule-dosissen om de juiste afbouwdosissen te bekomen. Om fouten te vermijden, gebruikt men beter weekmedicatiedozen en/of verschillende capsule-kleuren. Duidelijke afspraken tussen arts, apotheker en patiënt zijn dus nodig. Tabel 4 bevat voorbeelden van capsule-dosissen voor de benodigde magistrale doseereenheden van de voorgestelde afbouwschema’s. Hierbij moet de patiënt maximaal 2 capsules per dag innemen. Andere combinaties zijn natuurlijk ook mogelijk.

Tabel 4: Minimaal vereiste capsule-dosissen

Begeleiding door een arts en het ernstig nemen van de onttrekkingsverschijnselen zijn niet alleen belangrijk voor het slagen van de afbouw, maar ze verminderen ook de kans op herval3. Bovendien blijkt uit de recente systematische review van Maund et al. (2019) dat extra begeleiding met cognitieve of op mindfulness gebaseerde gedragstherapie hiertoe bijdraagt. De mogelijkheden hiertoe zijn echter vaak beperkt10.

2. Omschakelen tussen antidepressiva

Er bestaan 4 methodes voor het omschakelen tussen antidepressiva2:

1. De conservative switch bestaat uit het traag afbouwen (over 2 à 4 weken) van het te stoppen antidepressivum; hierna wacht men 5 keer de halfwaardetijd van dat middel (de wash-out periode genoemd) vooraleer men het nieuwe antidepressivum opstart. Dit kan minder efficiënt zijn, omdat het lang duurt en het nieuwe middel pas laat gestart kan worden.

2. Bij de moderate switch doet men het afbouwen sneller, in ongeveer 2 weken, waarna een wash-out periode van 2 à 4 dagen en het opstarten van het nieuwe antidepressivum volgt.

3. Bij de cross-taper switch kan men het nieuwe middel reeds geleidelijk opstarten tijdens de geleidelijke afbouw van het eerste middel en zonder een wash-out periode.

4. Men kan abrupt omschakelen zonder af te bouwen of een wash-out periode te voorzien, mits er geen potentiële interacties zijn. Dit is de direct switch.

De “cross-taper” en de “direct switch” worden beter opgevolgd door een psychiater, maar de “conservative” en “moderate switch” kunnen ook door de huisarts.
Drie zaken mag men niet vergeten:

• Hoe sneller de omschakeling, hoe meer risico op onttrekkingsverschijnselen.

• Elke omschakeling kan onttrekkingsverschijnselen geven.

• Niet elk antidepressivum mag op hetzelfde moment gestart of afgebouwd worden, met andere woorden: cross-tapering is soms niet aangewezen.

In Tabel 6 worden de mogelijke omschakelingen tussen de meest gebruikte antidepressiva weergegeven. De situaties waar enkel een conservatieve omschakeling (conservative switch) aanbevolen is, worden aangeduid, evenals de antidepressiva die niet samen mogen worden toegediend. Als cross-tapering toch mogelijk is, wordt dit zo vermeld. Soms mag men ook de wash-out periode laten wegvallen en onmiddellijk starten met het nieuwe middel. Waar dit kan, wordt dit ook aangeduid. Mits voldoende expertise is het mogelijk om deze kortere schema’s als huisarts te volgen, maar men kan even goed, in samenspraak met de patiënt, ervoor kiezen, in deze gevallen, de moderate of conservative switch toe te passen: men bouwt het eerste antidepressivum in 2 weken (moderate) of over 2 à 4 weken (conservative) af, daarna wacht men gedurende de wash-out periode (2 à 4 dagen voor moderate; 5 maal de halfwaardetijd voor conservative), waarna men het nieuwe middel start.
Elke omschakeling moet strikt opgevolgd worden en, indien mogelijk, samen met cognitieve of op mindfulness gebaseerde gedragstherapie. Het is altijd mogelijk dat het omschakelschema moet aangepast worden naar een tragere methode, afhankelijk van de patiënt, ziekte en/of ander medicatiegebruik op dat moment2.

Tabel 6: Switch schema tussen antidepressiva (gebaseerd op Keks et al., Australian Prescriber 2016)

Bronnen