Influenza 2019 - 2020

In dit artikel wordt aandacht besteed aan
- de influenzavaccins
- de neuraminidase-inhibitoren (oseltamivir)

Vooraf even over het griepseizoen 2018-2019: de griepepidemie (week 4 tot week 11 van 2019) vertoonde een matige intensiteit, te vergelijken met de vorige drie griepseizoenen. Er circuleerden bijna uitsluitend influenza A virussen, met een predominantie van influenza A(H3N2) (bron: resultaten1 van de jaarlijkse surveillance van griep en griepaal syndroom in België door Sciensano).

Gevaccineerd of niet, een aantal eenvoudige voorzorgsmaatregelen zoals regelmatig handen wassen met zeep en een goede nies- en hoesthygiëne blijven essentieel om verspreiding van het influenzavirus en besmetting te beperken, zeker bij een griepepidemie.2,3

De influenzavaccins

De specialiteiten voor seizoen 2019-2020

• In België zullen, zoals in vorig influenzaseizoen, enkel tetravalente influenzavaccins (d.w.z. met twee influenza A-componenten en twee influenza B-componenten) beschikbaar zijn. Het gaat om: α-RIX-Tetra®, Vaxigrip Tetra®, Influvac Tetra® (op onze website vermeld met de update van augustus 2019). Het zijn geïnactiveerde, injecteerbare vaccins. Wanneer de arts op het voorschrift “Influenzavaccin” vermeldt in plaats van een specialiteitsnaam, mag de apotheker één van de drie vaccins afleveren.

• De samenstelling van de tetravalente influenzavaccins voor seizoen 2019 - 2020, op basis van de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO)4, is als volgt.

  • A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09 of een verwante stam

  • A/Kansas/14/2017 (H3N2) of een verwante stam

  • B/Colorado/06/2017 of een verwante stam (de zogenaamde “B-Victoria-lijn”)

  • B/Pukhet/3073/2013 of een verwante stam (de zogenaamde “B-Yamagata-lijn”).

    Er is ten opzichte van het influenzaseizoen 2018-2019 een aanpassing van beide influenza A-componenten; de influenza B-componenten zijn ongewijzigd.

• In verband met de leeftijd vanaf wanneer het influenzavaccin mag gebruikt worden, zijn er verschillen volgens de SKP’s: α-RIX-Tetra® en Vaxigrip tetra® vanaf 6 maanden; Influvac Tetra® vanaf 3 jaar. We verwijzen naar het Repertorium voor meer details over toediening en dosering van de influenzavaccins.

Advies Hoge Gezondheidsraad

• De Hoge Gezondheidsraad (HGR) heeft naar jaarlijkse gewoonte de risicogroepen gedefinieerd5, en dit in volgorde van prioriteit voor het geval er zich een schaarste aan influenzavaccin zou voordoen. De risicogroepen zoals vastgelegd voor het seizoen 2019-2020 zijn niet gewijzigd ten opzichte van vorig seizoen.

Plaatsbepaling influenzavaccins

• De huidig beschikbare influenzavaccins bieden gedeeltelijke bescherming tegen het risico van influenzabesmetting. Hun globale effect is bescheiden en op zijn minst onvolledig, zeker in de seizoenen waarin er onvolledige matching is tussen de vaccinvirussen en de circulerende virussen. Hun impact op morbiditeit en mortaliteit blijft door de kwaliteit van de studiegegevens hierover onduidelijk [zie ook Folia juli 2013]. Recente updates (2018) van de Cochrane Reviews over het effect van influenzavaccinatie bij ouderen6, COPD-patiënten7, gezonde volwassenen8 en gezonde kinderen9 wijzigen dit standpunt niet.10

  - Het risico van influenzabesmetting daalt bij gevaccineerden: van 6% naar 2,4% bij ouderen (lage kwaliteit van evidentie); van 2,3% naar 0,9% bij gezonde volwassenen (matige kwaliteit van evidentie); van 30% naar 11% bij gezonde kinderen van 2 tot 16 jaar (hoge kwaliteit van evidentie). Bij COPD-patiënten vermindert vaccinatie het aantal influenza-gerelateerde exacerbaties (lage kwaliteit van evidentie); de RCT’s laten niet toe om de impact van de vaccinatie op zeldzamere uitkomsten zoals hospitalisatie of mortaliteit te bepalen. De Cochrane Reviews tonen opnieuw hoe weinig nieuwe goede evidentie de laatste jaren beschikbaar is gekomen. We verwijzen ook naar de kritische bespreking van de resultaten door de auteurs van de Cochrane Reviews en het Acute Respiratory Infections Group-editorial team [Cochrane Community blog van 29 /01/2018].10
  - Het veiligheidsprofiel van de griepvaccins is in de verschillende Cochrane Reviews gunstig.

• Europese (niet-Belgische) eerstelijnsgegevens (o.a. uit Spanje, Denemarken, Verenigd Koninkrijk) tonen voor het seizoen 2018-2019 een vaccin-effectiviteit tegen influenza A (gedefinieerd als bescherming tegen laboratorium-bevestigde influenza A) van 32 tot 43%, maar statistische significantie werd niet altijd bereikt (subanalyses per land/studie, en in functie van leeftijd of doelgroep).11 De vaccin-effectiviteit specifiek tegen influenza A(H3N2) was zeer laag of statistisch niet significant. Dat de werkzaamheid van de huidige influenzavaccins tegen influenza A(H3N2) beperkt is, is reeds enkele jaren bekend.

  Uit onderzoek blijkt dat de vaccin-effectiviteit tegen laboratorium-bevestigde influenza beduidend lager zou zijn tegen influenza A(H3N2)-virussen, dan tegen influenza A(H1N1)pdm09- en influenza B-virussen, zeker bij ouderen.12,13 Antigene drifts (d.w.z. kleine virus-DNA-wijzigingen) alsook veranderingen van antigene eigenschappen tijdens het productieproces zouden frequenter zijn voor H3N2-virussen dan voor de andere influenzavirussen, en zouden de beperkte werkzaamheid van het vaccin verklaren.

• Ondanks de beperkingen van de huidige influenzavaccins wordt aangenomen dat bij personen met hoog risico van complicaties, zeker de patiënten met onderliggend lijden en immuungedeprimeerden, de risico-batenverhouding van influenzavaccinatie gunstig is. Deze personen behoren tot de prioritaire groepen voor vaccinatie zoals vooropgesteld door  de HGR. De richtlijn “Preventie van influenza in de huisartspraktijk” (2018, EBMPracticeNet)14 komt hier grotendeels mee overeen, en beveelt vaccinatie het sterkst aan voor patiënten met chronische ziekten, ouderen opgenomen in een woon-zorgcentrum en zwangere vrouwen [in verband met griepvaccinatie van zwangere vrouwen, zie ook Folia augustus 2018]. Bij andere groepen (bv. thuiswonende personen ouder dan 65 jaar, gezondheidszorgpersoneel) wordt in de richtlijn aanbevolen om de vaccinatie te “overwegen”.

  De auteurs van een artikel in Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (reeks “Ter discussie”)15 pleiten vóór griepvaccinatie van gezondheidszorgpersoneel, al was het maar om uitval van zorgverleners tijdens een griepepidemie te voorkómen. Zoals in de Folia van augustus 2017 gesteld, is verder onderzoek vereist om te weten in welke mate vaccinatie van het gezondheidspersoneel een effect heeft op influenza-gerelateerde morbiditeit en mortaliteit bij de kwetsbare patiënt.

De neuraminidase-inhibitoren: oseltamivir

• Oseltamivir (Tamiflu®) heeft een zeer beperkte plaats in de behandeling van influenza [zie Folia juli 2014, juli 2015 en juli 2016 en Repertorium hoofdstuk 11.4.2.]. Wanneer gestart bij een volwassene binnen de 48 uur na optreden van de symptomen, vermindert  oseltamivir de duur van de symptomen van influenza met ongeveer 17 uur, dit echter ten koste van een aantal ongewenste effecten (vooral nausea en braken). Er is geen bewijs dat oseltamivir een invloed heeft op de complicaties en de mortaliteit door influenza en op de verdere verspreiding van het virus. Onderzoekers van de Cochrane Collaboration kwamen in 2014 tot dit besluit nadat hen alle beschikbare gegevens uit gerandomiseerd onderzoek ter beschikking waren gesteld. Sindsdien zijn er geen studies die deze conclusie wijzigen.

  - Alle data uit gerandomiseerd onderzoek kwamen pas ter beschikking na jarenlang aandringen bij de fabrikant door de Cochrane Collaboration en de BMJ (open data campaign).
  - In antwoord op de campagne van de BMJ en de analyses van de Cochrane Collaboration besliste de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) in 2017 om oseltamivir niet langer op de lijst van core essentiële geneesmiddelen te houden, maar te degraderen tot complementary essentieel geneesmiddel. Dit betekent dat de WGO oseltamivir niet meer ziet als essentieel voor een goede basis gezondheidszorg, maar het gebruik ervan nog slechts aanbeveelt in bepaalde omstandigheden (ernstige influenza bij heel zieke gehospitaliseerde patiënten). De WGO sluit daarenboven niet uit dat, wanneer geen nieuwe onderbouwing beschikbaar komt, oseltamivir in de toekomst volledig wordt geschrapt van de lijsten van “essentiële geneesmiddelen”.16,17

• De richtlijn “Preventie van influenza in de huisartspraktijk” (2018, EBMPracticeNet)14 ziet geen plaats voor preventieve toediening van oseltamivir, noch in rusthuizen en andere gesloten gemeenschappen, noch elders.

Specifieke bronnen

1 Sciensano. Resultaten surveillance van griep en griepaal syndroom in België.  Via https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/Pages/Influenza.aspx en https://epidemio.wiv-isp.be/ID/diseases/SiteAssets/Pages/Influenza/Influenza_2019_24.pdf
2 Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Nair S, Jones MA, Thorning S, Conly JM. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD006207. (doi: 10.1002/14651858.CD006207.pub4.)
3 campagnes ondersteund door o.a. de FOD Volksgezondheid, zie www.ubentingoedehanden.be/nl en www.health.belgium.be/nl/gezondheid/zorg-voor-jezelf/omgevingsinvloeden/handhygiene).
4 Website EMA https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-guideline/biologics-working-party-bwp-ad-hoc-influenza-working-group-amended-european-union-recommendations/2020_en.pdf (document van 15/05/2019)
5 Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen seizoensgebonden griep. Winterseizoen 2019-2020. Maart 2019 (HGR NR 9531), via https://www.health.belgium.be/nl/advies-9531-vaccinatie-tegen-griep.
6 Demicheli V, Jefferson T, Di Pietrantonj C, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE, Rivetti A. Vaccines for preventing influenza in the elderly. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art.No.:CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub4.
7 Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD002733. DOI: 10.1002/14651858.CD002733.pub3.
8 DemicheliV, Jefferson T, Ferroni E, Rivetti A,Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub6.
9 Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub5.
10 Cochrane community Blog. Jefferson T, Rivetti A en Demicheli V. Why have three long-running Cochrane Reviews on influenza vaccines been stabilised? Via https://community.cochrane.org/news/why-have-three-long-running-cochrane-reviews-influenza-vaccines-been-stabilised
11 Kissling E et al. Interim 2018/19 influenza vaccine effectiveness: six European studies, October 2018 to January 2019. Euro Surveill. 2019;24(8):pii=1900121. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.1900121
12 Belongia EA et al. Variable influenza vaccine effectiveness by subtype: a systematic review and meta-analysis of test-negative design studies. Lancet Infect Dis 2016;16:942-51 (doi: 10.1016/S1473-3099(16)00129-8)
13 https://flunewseurope.org/ > 2018/19 season overview
14 Mokrane S, Delvaux N, Schetgen M, in opdracht van de Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn van EBMPracticeNet. Preventie van influenza in de huisartspraktijk. Herziening. Gevalideerde versie: 30 maart 2018. Via https://www.ebp-guidelines.be/home (publicatiedatum: 12/07/2018)
15 Groeneveld GH et al. Ter discussie. Het intensieve griepseizoen van 2018. Een pleidooi voor influenzavaccinatie van zorgverleners. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D3323
16 The selection and use of essential medicines. WHO Technical Report Series – 1006; 2017; ISBN: 978-92-4-121015-7. Via https://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/trs-1006-2017/en/
17 Ebell MH. WHO downgrades status of oseltamivir (editorial). BMJ 2017;358:j3266 (doi: 10.1136/bmj.j3266) (met erratum BMJ 2017;359:j5281 (doi: 10.1136/bmj.j5281)