Tromboprofylaxe en behandeling van veneuze trombo-embolie bij patiënten met kanker

Tromboprofylaxe bij patiënten met kanker

Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico van veneuze trombo-embolie. Enkele studies tonen bij ambulante patiënten een voordeel voor profylaxe met heparines met laag moleculair gewicht (LMWH) ten opzichte van placebo, zonder effect op mortaliteit. De incidentie van veneuze trombo-embolie is eerder laag en het voordeel klein, zodat de meeste richtlijnen geen routine profylaxe aanraden1. Twee gerandomiseerde studies, gepubliceerd begin 2019, onderzochten de werkzaamheid van de directe orale anticoagulantia (DOAC’s) ten opzichte van placebo voor de tromboseprofylaxe bij ambulante kankerpatiënten met een verhoogd tromboserisico (ingeschat aan de hand van de Khorana-schaal)2,3. In één studie verminderde apixaban de incidentie van symptomatische veneuze trombo-embolieën significant ten opzichte van placebo (absolute risicoreductie: 6%, NNT: 17), maar dit ging ten koste van een verhoging van het aantal majeure bloedingen (absolute risicotoename: 1,7%, NNH: 59)2. In de andere studie was er met rivaroxaban enkel tijdens de duur van de behandeling (gemiddelde behandelingsduur 4,3 maanden) een significant lagere incidentie van symptomatische én asymptomatische veneuze trombo-embolieën ten opzichte van placebo, maar niet aan het eind van de follow up van 6 maanden, en dit zonder een significante toename van het aantal bloedingen3. Geen van beide studies toonde een voordeel op vlak van mortaliteit.
Commentatoren stellen dat er eerst meer duidelijkheid moet komen over welke patiënten met kanker het hoogste risico op trombo-embolie vertonen en dus het meeste baat zouden hebben bij tromboseprofylaxe, vooraleer overgegaan wordt tot routine tromboseprofylaxe (met LMWH, dan wel DOAC; directe vergelijkingen ontbreken) bij ambulante kankerpatiënten4,5. Het BCFI sluit zich hierbij aan.

Behandeling van veneuze trombo-embolie bij patiënten met kanker

Voor de behandeling van veneuze trombo-embolieën bij patiënten met kanker, gaat de voorkeur uit naar LMWH's. Deze verminderen het risico van herval in vergelijking met vitamine K antagonisten, echter zonder bewezen effect op mortaliteit6,7,8. Volgens een Cochrane Review bleken DOAC’s in deze indicatie niet werkzamer (herval, mortaliteit) of veiliger (bloedingen) dan vitamine K-antagonisten8. Twee gerandomiseerde studies uit 2018 tonen echter dat de DOAC’s rivaroxaban en edoxaban het hervalrisico toch verlagen ten opzichte van LMWH's, maar ten koste van meer bloedingen9. Commentatoren wijzen erop dat de populatie van patiënten met kanker zeer heterogeen is (locatie, stadium en behandeling van de tumor) en dat de optimale behandeling dus best individueel wordt bepaald. Voor kankerpatiënten met een hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld ook bij gastro-intestinale kanker) blijven LMWH's zeker eerste keuze6,10.

Specifieke bronnen

1 Agnelli G. Direct oral anticoagulants for thromboprophylaxis in ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 2019;380:781-3. doi: 10.1056/NEJMe1816060
2 Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, Tagalakis V, Shivakumar S et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2019;380:711-9. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
3 Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, Vadhan-Raj S, Riess H et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer.  N Engl J Med 2019;380:720-8. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
4 Chouinard E. In patients with cancer who were starting chemotherapy, apixaban reduced VTE and increased major bleeding at 180 d. Ann Intern Med 2019;170:JC29. doi: 10.7326/ACPJ201903190-029
5 Cervi A, Douketis J. In high-risk patients with cancer, thromboprophylaxis with rivaroxaban did not reduce VTE events at 180 days.  Ann Intern Med 2019;170:JC67. doi: 10.7326/ACPJ201906180-06
6 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019 Epub ahead of print. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405
7 Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149:315-52. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026
8 Kahale LA, Hakoum MB, Tsolakian IG, Alturki F, Matar CF et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018, Issue 6. Art. No.: CD006650. doi: 10.1002/14651858.CD006650.pub5
9 Rossel A, Robert-Ebadi H, Combesucre C, Grosgurin O, Stirnemann J et al. Anticoagulant therapy for acute venous thrombo-embolism in cancer patients: a systematic review and network meta-analysis.  PLoS One 2019;14:e0213940. doi: 10.1371/journal.pone.0213940
10 Al-Samkari H. Optimal anticoagulant treatment of cancer-associated venous thromboembolism remains unclear. BMJ Evid Based Med 2019;24:115-6. doi: 10.1136/bmjebm-2018-111096