Onderhoudsbehandeling van astma

Literatuur geraadpleegd tot mei 2020.
Bijgewerkt op 11 november 2020. 
Een woordenlijst is terug te vinden op het einde van de tekst.

Diagnose en evaluatie van de ernst van astma

• Astma is een heterogene ziekte, gekenmerkt door een geschiedenis van variabele en omkeerbare ademhalingssymptomen doorheen de tijd zoals wheezing, dyspneu, thoracale  pijn en/of hoesten. Exacerbaties kunnen optreden, evenals toegenomen luchtwegobstructie die kan evolueren naar een persisterende luchtwegobstructie.

• De diagnose is gebaseerd op de anamnese en de meting van de longfunctie door middel van longfunctietesten. Deze metingen zijn essentieel om uit te voeren, aangezien zowel onder- als overdiagnose vaak voorkomen als men zich alleen op symptomen baseert¹.

• Astma bij kinderen onder de 5 jaar is moeilijk te diagnosticeren, vooral omdat longfunctietesten bij dergelijke jonge kinderen niet haalbaar zijn. Bovendien hebben veel jonge kinderen periodes van wheezing, vooral tijdens virale infecties van de bovenste luchtwegen (zie Folia februari 2017).

• De ernst van astma kan alleen a posteriori beoordeeld worden door het niveau van de behandeling die ingesteld moest worden om de symptomen en exacerbaties onder controle te houden.

• Symptomatische criteria en eventueel een meting van de longfunctie maken het mogelijk om te evalueren of het astma onder controle is.

  Astma zou niet meer onder controle zijn vanaf 3 positieve criteria

  • Symptomen overdag meer dan 2 keer per week
  • Rescue medicatie meer dan 2 keer per week
  • Beperking van dagelijkse activiteiten

  ‘s Nachts hoesten of wakker worden door astma

• Het is belangrijk om de risicofactoren voor exacerbaties te identificeren, zelfs in het geval van occasionele symptomen, om het optreden van dergelijke exacerbaties en het risico op overlijden te beperken (zie Stap 2).

Onderhoudsbehandeling van astma stappenplan

Inleiding

• Dit artikel bespreekt de onderhoudsbehandeling van astma, voornamelijk gebaseerd op GINA (zie GINA 2020 volledig rapport) en aangevuld met een analyse van recente publicaties over dit onderwerp.

• Vooral voor de behandeling van licht astma zijn er belangrijke wijzigingen in de aanbevelingen van GINA.

• Voor meer informatie over ongewenste effecten, interacties, speciale voorzorgsmaatregelen en terugbetalingscriteria van medicatie bij astma, verwijzen we naar het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium, hoofdstuk 4.1. Astma en COPD.

Algemene principes

• De onderhoudsbehandeling van astma heeft als doel de symptomen, exacerbaties en achteruitgang van de longfunctie te beperken, en het risico op ongewenste effecten zo klein mogelijk te houden.

• De basis van de behandeling blijft een niet-medicamenteuze aanpak: stoppen met roken (inclusief passief roken), een gezond gewicht behouden, lichaamsbeweging beoefenen, triggers vermijden.

• Een stapsgewijze medicamenteuze aanpak wordt aanbevolen. Het is echter ook noodzakelijk om rekening te houden met de initiële presentatie van astma (bijvoorbeeld wanneer die van meet af aan ernstig is) en met wat de patiënt verkiest om een optimale therapietrouw te bekomen.

• In geval van slechte symptoomcontrole of exacerbaties, en voordat wordt overgegaan naar een volgende stap, is het belangrijk na te gaan of de patiënt zijn behandeling correct volgt, niet wordt blootgesteld aan triggers (tabak, allergenen ...), en zijn inhalatiemedicatie correct gebruikt (zie ook instructiefilmpjes van de Belgische Vereniging van Pneumologie). Ook apothekers kunnen voorlichting geven aan de patiënt over het gebruik van inhalatiemedicatie, al dan niet op medisch voorschrift. Deze begeleiding is gratis voor de patiënt en de apotheker kan hiervoor een vergoeding krijgen (het “begeleidingsgesprek voor goed gebruik van geneesmiddelen”, GGG, zie website RIZIV).

• Bij jonge kinderen en ouderen wordt het gebruik van een dosisaerosol + voorzetkamer (+ masker tot de leeftijd van 3 jaar) sterk aanbevolen en heeft dit duidelijk de voorkeur boven verneveling (zie Folia februari 2017).

• Bij een aanpassing van de behandeling wordt over het algemeen snel een verbetering opgemerkt, maar het wordt aanbevolen 2 tot 3 maanden te wachten om de werkzaamheid van de strategie te kunnen beoordelen.

• Als het astma gedurende 3 maanden goed onder controle is en de longfunctie stabiel is, kan een step-down overwogen worden (terug naar de vorige stap). De ICS blijven de basis van de behandeling en moeten behouden blijven, aan de laagste effectieve dosis.

• Bij astma mag een LABA nooit zonder ICS gegeven worden.
   

Stap 1: minder dan 2 keer per maand symptomen en geen risicofactoren voor exacerbaties

Voor patiënten vanaf 12 jaar zonder risicofactoren voor exacerbaties die minder dan 2 keer per maand symptomen vertonen, raadt GINA voortaan een SABA zo nodig af en beveelt het een lage dosis aan van "ICS + formoterol" zo nodig.
Het BCFI is van mening dat deze aanbeveling voorbarig is, omdat er bij deze groep patiënten nog geen studie uitgevoerd is naar "ICS + formoterol" zo nodig versus SABA zo nodig. Het lijkt redelijk om SABA zo nodig voorlopig als eerste keuze te blijven gebruiken voor patiënten in stap 1, ongeacht hun leeftijd.
Voor kinderen onder de 12 jaar blijft een SABA zo nodig de basis van de behandeling.

Volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar

GINA

• Patiënten zonder risicofactoren voor exacerbaties die minder dan 2 keer per maand symptomen hebben, mogen alleen een behandeling zo nodig krijgen.

• Door SABA zo nodig af te raden bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar, hebben de aanbevelingen van GINA 2019 de basisprincipes van de al decennialang vastgelegde behandeling bij licht astma overhoop gehaald. De eerste keuze van GINA is een lage dosis "ICS + formoterol" zo nodig. Formoterol is de enige LABA die zo nodig gebruikt mag worden: de werking treedt in binnen de  1 à 3 minuten, vergeleken met 10 à 20 minuten voor andere LABA's met astma als indicatie.

Commentaar van het BCFI

• Er zijn patiënten zonder risicofactoren voor exacerbaties die gedurende lange tijd voldoende onder controle gehouden kunnen worden met alleen een SABA zo nodig. Het lijkt niet gerechtvaardigd om deze patiënten bloot te stellen aan het risico op ongewenste effecten van ICS.

• Bovendien zijn er geen studies die de 2 behandelingsstrategieën ("ICS + formoterol" versus SABA) vergelijken voor patiënten in stap 1. Om haar voorstel te ondersteunen, baseert GINA zich op studies die uitgevoerd zijn bij patiënten overeenkomend met stap 2 van de behandeling waar een continue ICS geïndiceerd is. Studies die de werkzaamheid en veiligheid van deze 2 behandelingsvoorstellen vergelijken, zijn nodig.

• De kostprijs van deze associaties van ICS + formoterol is hoger dan die van een SABA.

• In de aanbevelingen van de British Thoracic Association (BTS), het National Institute for Clinical Excellence (NICE) en La Revue Prescrire van 2019 en 2020 worden SABA in stap 1 ook behouden als behandeling zo nodig^2-4.

Kinderen jonger dan 12 jaar

Bij kinderen jonger dan 12 jaar blijft een SABA zo nodig de basis van de behandeling.

Stap 2: minder dan 2 keer per maand symptomen en risicofactoren voor exacerbaties

Bij patiënten vanaf 12 jaar met minder dan 2 keer per maand symptomen en risicofactoren voor exacerbaties, moet een ICS gestart worden. GINA stelt 2 behandelingsopties voor: een continue lage dosis ICS + een SABA zo nodig, of een lage dosis van “ICS + formoterol” zo nodig.
Bij kinderen jonger dan 12 jaar blijft de voorkeursbehandeling een continue lage dosis ICS + SABA zo nodig.
Het BCFI is van mening dat de behandeling van eerste keuze in stap 2, ongeacht de leeftijd, een continue lage dosis ICS + een SABA zo nodig blijft. In studies is de symptoomcontrole bij een continue ICS + een SABA zo nodig beter. De gegevens over "ICS + formoterol" zo nodig, hoewel interessant voor het risico op exacerbaties, moeten bevestigd worden.

Volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar

GINA

• Patiënten die in aanmerking komen voor stap 2 zijn patiënten met licht astma, maar met risico op exacerbaties.

• GINA herinnert eraan dat ICS de basis van behandeling voor deze patiënten zouden moeten zijn. In de praktijk blijkt echter dat patiënten met weinig frequente symptomen weinig therapietrouw vertonen in geval van een continue ICS-behandeling, wat het risico op exacerbatie vergroot. De therapietrouw bij een continue ICS-behandeling wordt voor deze patiënten geschat op 25-35%⁵.

• Bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar adviseert GINA als eerste keuze een lage dosis

  • continue ICS + een SABA zo nodig of

  • «ICS + formoterol» zo nodig.

• Deze aanbeveling is gebaseerd op meerdere studies verschenen in 2018 en 2019.​

Commentaar van het BCFI

Het BCFI is van mening dat de eerste behandelingskeuze in stap 2 voorlopig een continue lage dosis ICS en een SABA zo nodig blijft. Het is een optie om "ICS + formoterol” te gebruiken.

• Therapietrouw aan de behandeling ter preventie van exacerbaties is een belangrijk probleem. Het is inderdaad essentieel dat patiënten met een risico op exacerbaties behandeld worden met ICS. Hier is een belangrijke rol weggelegd voor de arts en de apotheker.

• De beschikbare gegevens bij patiënten met licht astma en een risico op exacerbaties zijn niet eenduidig. Het gebruik van "ICS + formoterol" zo nodig, is even werkzaam (of werkzamer in een studie) dan continue ICS wat betreft het risico op exacerbaties, maar de symptoomcontrole is minder goed dan bij een onderhoudsbehandeling met ICS.

Bovendien kennen we momenteel de impact niet van een lager ICS gebruik. We hopen  hiermee de ongewenste effecten van ICS te kunnen beperken, maar riskeren de voordelen van continue ICS deels te verliezen, met name de inflammatie en evaluatie van astma onder controle houden, en het risico van overlijden beperken.

Kinderen jonger dan 12 jaar

Voor kinderen jonger dan 12 jaar blijft de voorkeursbehandeling een ICS met continue lage dosis + een SABA zo nodig.

Leukotrieenreceptorantagonisten

Leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) zijn geen eerste keuze bij de behandeling van astma: in monotherapie zijn ICS superieur. LTRA kunnen een alternatief zijn bij ongewenste effecten van ICS¹⁴.

Stap 3: onvoldoende controle bij continue lage dosis ICS of lage dosis "ICS + formoterol" zo nodig

Bij patiënten vanaf 12 jaar die onvoldoende onder controle zijn met een continue lage dosis ICS of een lage dosis "ICS + formoterol" zo nodig, stelt GINA ofwel een continue lage dosis "ICS + LABA" en een SABA zo nodig voor, ofwel een SMART-strategie: een lage dosis “ICS + formoterol” zowel continu als zo nodig. Het BCFI is van mening dat beide strategieën voorgesteld kunnen worden. De SMART-strategie lijkt een kleine meerwaarde te hebben wat betreft het risico op exacerbaties.
Bij kinderen van 6 tot 11 jaar stelt GINA ofwel een continue gemiddelde dosis ICS voor, ofwel continu “ICS + LABA”. De behandeling zo nodig blijft een SABA. Het BCFI is van mening dat een continue gemiddelde dosis ICS voorlopig de eerste keuze blijft. De plaats van LABA's bij kinderen is niet vastgesteld. “LABA+ICS” lijkt geen meerwaarde te hebben in vergelijking met alleen ICS.
Bij kinderen jonger dan 6 jaar kan de continue dosis ICS verdubbeld worden (met een SABA zo nodig), maar gespecialiseerd advies is aanbevolen.
Voor sommige patiënten kan desensibilisatie overwogen worden (zie aanvullende behandelingen aan het einde van dit artikel).

Volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar

GINA
Bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, stelt GINA voor

• een continue lage dosis “ICS + LABA” en een SABA
  zo nodig

• of een SMART (of MART)-strategie die bestaat uit het nemen van “ICS + formoterol” zowel continu als zo nodig in een lage dosis.

Commentaar van het BCFI

De 2 behandelingsstrategieën die GINA voorstelt, zijn werkzaam. Volgens gegevens van goede kwaliteit heeft een SMART-strategie een lichte meerwaarde voor de preventie van exacerbaties in vergelijking met het gebruik van continu "ICS + LABA" (en een SABA zo nodig). Er zijn geen gegevens over symptoomcontrole.

Plaats van tiotropium

Bij contra-indicaties voor LABA's stelt GINA voor om een gemiddelde dosis ICS te geven in plaats van tiotropium toe te voegen.

Commentaar van het BCFI

Tiotropium lijkt even werkzaam als het verdubbelen van de dosis ICS of een LABA om exacerbaties te voorkomen. Het kan een optie zijn bij patiënten die geen LABA mogen nemen^19-21.

Kinderen van 6 tot 11 jaar

GINA

Bij kinderen tussen 6 en 11 jaar worden 2 strategieën voorgesteld als continue behandeling met een SABA zo nodig

• een gemiddelde dosis ICS

• of een lage dosis « ICS + LABA »

Commentaar van het BCFI

• De eerste keuze bij kinderen van 6-11 jaar is volgens het BCFI altijd een continue gemiddelde dosis ICS in afwachting van meer studies. De plaats van LABA's in deze leeftijdsgroep is onduidelijk. “LABA + ICS” hebben geen meerwaarde vergeleken met ICS alleen. Het toevoegen van een LABA aan een lage dosis ICS kan eventueel een alternatief zijn voor het verhogen van de dosis ICS bij patiënten die ongewenste effecten vertonen met ICS.

• Momenteel is de werkzaamheid van een SMART-strategie bij kinderen niet vastgesteld.

Kinderen jonger dan 6 jaar

• Bij kinderen jonger dan 6 jaar is het raadzaam om de continue dosis ICS te verdubbelen, in  associatie met een SABA zo nodig.

• Gespecialiseerd advies is aanbevolen.

Stap 4: onvoldoende controle bij een continue lage dosis "ICS + LABA" of bij SMART in lage dosis (of bij een continue gemiddelde dosis ICS bij kinderen).

Bij patiënten vanaf 12 jaar die onvoldoende onder controle zijn met stap 3, stelt GINA voor om (1) een continue gemiddelde dosis "ICS + LABA" te geven + een SABA zo nodig (2) of een SMART-strategie aan een lage of gemiddelde dosis (3) of toevoeging van tiotropium aan een lage dosis “ICS + LABA” (tritherapie).
Het BCFI is van mening dat de gegevens over tiotropium in tritherapie nog steeds niet duidelijk zijn. Sommige studies tonen een klein voordeel op het vlak van exacerbaties in vergelijking met een lage dosis “ICS + LABA”, andere niet.
Tussen 6 en 12 jaar worden dezelfde opties aanbevolen, uitgezonderd de SMART-strategie.
Voor sommige patiënten kan desensibilisatie overwogen worden (zie aanvullende behandelingen aan het einde van dit artikel).

Volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar

GINA

GINA stelt voor

• een SMART-strategie aan een lage of gemiddelde dosis (zie details stap 3)
• of een continue gemiddelde dosis « ICS + LABA » en een SABA zo nodig
• of een tritherapie (zie Plaats van LAMA's infra).

Commentaar van het BCFI

Vooraleer de dosis ICS te verhogen, is het belangrijk om opnieuw na te gaan of de patiënt zijn behandeling correct toepast. Men heeft vastgesteld dat 80-90% van het maximale therapeutische voordeel dat verkregen kan worden, bereikt wordt met lage doses ICS (200-250 µg fluticasonpropionaat of equivalent, ongeacht de ernst van astma, zie ook Tabel 1. Inhalatiecorticosteroïden (GINA 2020)²³.

Kinderen van 6 tot 11 jaar

GINA 2019 stelt voor

• een gemiddelde dosis « ICS + LABA » continu en een SABA zo nodig

• of een tritherapie (zie Plaats van LAMA's infra).

Plaats van LAMA's

GINA

GINA stelt tiotropium voor als behandelingsoptie, in aanvulling op een lage dosis ICS + LABA (tritherapie), bij volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar.

Commentaar van het BCFI

• De gegevens over de werkzaamheid van een tritherapie ICS + LABA + LAMA in vergelijking met een behandeling met ICS + LABA zijn niet eenduidig: sommige studies tonen een klein voordeel aan op exacerbaties en longfunctie, andere niet. Er is geen positief effect aangetoond op de levenskwaliteit^19-24.

• Twee in 2019 gepubliceerde studies vergeleken de werkzaamheid van een tritherapie ten opzichte van een lage dosis ICS + LABA (TRIMARAN-studie) en een gemiddelde dosis ICS + LABA (TRIGGER-studie) op de exacerbaties. Tritherapie is werkzamer dan bitherapie met een lage dosis ICS, maar de klinische relevantie van dit voordeel is twijfelachtig. Tritherapie is niet werkzamer gebleken dan bitherapie met een gemiddelde dosis ICS. Er zijn geen relevante gegevens over andere klinische criteria zoals symptomen of levenskwaliteit.

Stap 5: onvoldoende controle bij gemiddelde dosis “ICS + LABA”

Bij onvoldoende controle met een gemiddelde dosis “ICS + LABA” is het raadzaam om naar een specialist te verwijzen. Er kunnen hoge doses “ICS + LABA” aangeboden worden. De risico-batenverhouding van andere aanvullende behandelingen (monoklonale antilichamen, desensibilisatie, neomacroliden) is niet altijd duidelijk. Gina merkt op dat het risico op anafylactische reactie en overlijden bij desensibilisatie kan optreden ongeacht de ernst van de astma; het gebruik bij ernstige vormen van astma is controversieel.

Volwassenen, adolescenten en kinderen vanaf 6 jaar

• Als de patiënt nog steeds symptomen en exacerbaties heeft, ondanks een goede therapietrouw bij een behandeling zoals voorgesteld in stap 4, kan een hoge dosis ICS + LABA aangeboden worden.

• Het is raadzaam om het advies van een specialist te vragen om een aanvullende behandeling te overwegen: monoklonale antilichamen, desensibilisatie, neomacroliden.

Conclusie

• De aanbeveling van GINA 2019 stelt de basis voor de behandeling van licht astma in vraag, door SABA zo nodig af te raden en "ICS + formoterol"  zo nodig voor te stellen.

• Er zijn echter patiënten zonder risicofactoren voor exacerbaties (stap 1) die voldoende gecontroleerd kunnen worden met alleen SABA zo nodig. Er is bij deze patiënten nog geen studie uitgevoerd naar de werkzaamheid van de nieuwe strategie.

• Bij een risicofactor voor exacerbaties (stap 2) is een ICS essentieel. Continu gebruik vermindert dit risico en zorgt voor een betere symptoomcontrole dan gebruik zo nodig. Het zou nuttig zijn als de door GINA voorgestelde strategie ("ICS + formoterol" zo nodig) onderworpen wordt aan meer onderzoek op het vlak van symptoomcontrole en levenskwaliteit.

• De SMART-strategie uit stap 3 lijkt interessant en zou het risico op exacerbaties verminderen. Dit moet bevestigd worden, vooral voor de andere klinische eindpunten (symptomen en levenskwaliteit).

• De andere behandelingen (LTRA, tiotropium, monoklonale antilichamen, desensibilisatie, neomacroliden) werden onderzocht in minder studies en zijn geen eerste keuze. De risico-batenverhouding van sommige van deze behandelingen is onduidelijk.

Tabel 1. Inhalatiecorticosteroïden (GINA 2020)

Lijst met gebruikte afkortingen/woordenlijst

ESW (één seconde waarde) of FEV₁ (forced expiratory volume in 1 second): maximale hoeveelheid lucht die in één seconde uitgeademd kan worden.
ICS: inhalatiecorticosteroïden
LABA: langwerkend  β₂-mimeticum of long-acting  β₂-agonist
LAMA: langwerkende anticholinergica of long-acting muscarinic antagonist
LTRA: leukotrieenreceptorantagonisten
OCS: orale corticosteroïden
SABA: kortwerkend  β₂-mimeticum of short-acting  β₂-agonist
SAMA: kortwerkende anticholinergica of short-acting muscarinic antagonist
SCIT: subcutane immunotherapie of subcutaneaous immunotherapy
SLIT: sublinguale immunotherapie of sublingual immunotherapy
SMART: single maintenance and rescue therapy

Algemene bronnen

• GINA 2019 Global Strategy for Asthma Management and Prevention https://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

• GINA 2020 https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf

Specifieke bronnen

1Diagnose en behandeling van astma bij volwassenen : levenslang ? Minerva 2017;16:218-21. http://www.minerva-ebm.be/NL/Article/2139
2Chronic asthma management, NICE 2017 https://www.nice.org.uk/guidance/ng80
3 British guideline on the management of asthma July 2019. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/asthma/
4 Traitement de l’asthme léger. La Revue Prescrire 2020; 40(439):359-63
5 Reddel HK, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. European Respiratory Journal 2019;53:1901046. DOI: 10.1183/13993003.01046-2019
6 O’Byrne, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma, N Engl J Med 2018;378:1865-76.DOI: 10.1056/NEJMoa1715274
7 Bateman, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma, N Engl J Med 2018;378:1877-87. DOI: 10.1056/NEJMoa1715275
8 Amrol DJ. As-Needed Inhaled Steroids plus Long-Acting Bronchodilators for Mild Asthma, NEJM Journal Watch 2018, May 22. https://www.jwatch.org/na46695/2018/05/22/needed-inhaled-steroids-plus-long-acting-bronchodilators
9 Stanbrook MB. As-needed budesonide–formoterol was noninferior to maintenance budesonide for exacerbations in mild asthma, ACP Journal Club 2018, September 18. doi:10.7326/ACPJC-2018-169-6-031
10 Beasley R, et al. Controlled Trial of Budesonide-Formoterol as Needed for Mild Asthma, May 23, 2019 N Engl J Med 2019;380:2020-30 DOI: 10.1056/NEJMoa1901963
11Wong GWK. How Should We Treat Patients with Mild Asthma? N Engl J Med 2019;380:2064-66 DOI: 10.1056/NEJMe1905354
12 Hardy et al. Budesonide-formoterol reliever therapy versus maintenance budesonide plus terbutaline reliever therapy in adults with mild to moderate asthma (PRACTICAL): a 52-week, open-label, multicentre, superiority, randomised controlled trial. Lancet 2019;394:919-28. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31948-8
13 Amrol DJ. Can Mild Asthma Be Managed with Only As-Needed Inhaled Steroids Plus a Bronchodilator? NEJM Journal Watch 2019, September 26. https://www.jwatch.org/na49830/2019/09/26/can-mild-asthma-be-managed-with-only-needed-inhaled
14 Chevalier P. Quel est le bénéfice des antagonistes des récepteurs des leucotriènes en cas d’asthme? Minerva 15 juin 2018. http://www.minerva-ebm.be/FR/Analysis/553
15 Sobieraj DM, et al. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018, Published online March 19. doi:10.1001/jama.2018.276915RCT/16: formoterol
16 Thien F. Review: SMART reduces asthma exacerbations compared with other controller and relief therapy regimens. ACP Journal Club 2018, July 17. doi:10.7326/ACPJC-2018-169-2-005
17 Krishnan J, Au DH. Time to Converge FDA Decisions and Evidence Syntheses for Long-ActingMuscarinic Antagonists and SMART in Guidelines for the Treatment of Asthma. JAMA 2018;319(14):1441-3. doi:10.1001/jama.2018.2029
18 Abid Y, Sahan N. SMART-methode: minder exacerbaties bij patiënten met persisterend astma? Minerva 2019, 15 februari. http://www.minerva-ebm.be/NL/Analysis/20433
19 Sobieraj DM, et al. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting Muscarinic Antagonists With Asthma Control in Patients With Uncontrolled, Persistent Asthma : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2018, Published online March 19. doi:10.1001/jama.2018.2757
20 Thien F. Review: In uncontrolled, persistent asthma, adding LAMAs to inhaled corticosteroids reduces exacerbations. ACP Journal Club 2018, July 17. doi:10.7326/ACPJC-2018-169-2-004
21 Van Meerhaeghe A. Een langwerkend anticholinergicum of een langwerkend bèta-2-mimeticum toevoegen aan de behandeling van volwassenen met astma die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden?  Minerva 2016;15:68-72. http://www.minerva-ebm.be/NL/Article/2028
22 Van Meerhaeghe A. Chronisch astma bij kinderen: langwerkende bèta-2-mimetica toevoegen aan inhalatiecorticosteroïden? Minerva 2016, 15 september. http://www.minerva-ebm.be/NL/Analysis/20303
23 Beasley R. et al. Inhaled corticosteroid therapy in adult asthma. Time for a new therapeutic dose terminology. Am J Respir Crit Care Med 2019;199:1471-7. doi: 10.1164/rccm.201810-1868CI
24 Chevalier P. Tiotropium pour traiter l’asthme? Minerva 2015, 15 september. minerva-ebm.be/NL/Analysis/10244
25 Virchow J, et al. Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma (TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomised, controlled phase 3 trials The Lancet 2019. Published Online September 30 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)32215-9
26 Drazen JM, Harrington D. New Biologics for Asthma. NEJM 2018, published online May 21. doi: 10.1056/NEJMe1806037
27 Lee J., McDonald C. Review: Immunotherapy improves some symptoms and reduces long-term medication use in mild to moderate asthma. ACP 2018, 21 Aug. doi:10.7326/ACPJC-2018-169-4-017
28 Enrichir et mettre à jour sa panoplie pour mieux soigner. La Revue Prescrire 2020;40 (435):32.
29 Désensibilisation dans l’asthme allergique, Rev Prescrire 2019; 39 (425), 210-211
30 Het rationeel gebruik van geneesmiddelen in de onderhoudsbehandeling van COPD en astma bij de volwassene. Juryrapport van de RIZIV consensusvergadering, mei 2017.
31 Van Meerhaeghe A. Effectiviteit van azithromycine op vlak van exacerbaties en levenskwaliteit bij ongecontroleerd astma ondanks een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-mimetica? Minerva 2018, 15 november.  http://www.minerva-ebm.be/NL/Analysis/20419
32 Kew KM, Undela K, Kotortsi I, Ferrara G. Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD002997. DOI: 10.1002/14651858.CD002997.pub4.
33 Gibson PG, et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, The Lancet 2017, Published online July 4. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31281-3