Medicamenteuze behandeling van endometriose

Over de medicamenteuze behandeling van endometriose werd reeds geschreven in de Folia augustus 1994 Een artikel in Drug and Therapeutics Bulletin diende o.a. als basis voor deze update. lndien doses worden gegeven, zijn het deze vermeld in de Belgische bijsluiter.

Inleiding

Schattingen van de incidentie van endometriose variëren van 6 tot 44% van de vrouwen in vruchtbare leeftijd. Endometriose kan zich zeer verschillend klinisch uiten. Dysmenorroe, dyspareunie, cyclische pijn ter hoogte van bekken en abdomen, en subfertiliteit zijn frequent. Wanneer endometriose niet wordt behandeld, treedt er progressie van de ziekte op bij ongeveer één derde van de vrouwen; bij de rest blijft de aandoening stabiel of treedt er regressie op.

De aard en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van de klachten van de patiënte, en van de lokalisatie en de uitgebreidheid van de endometriose. Het doel van de behandeling is de symptomen op te heffen door het reduceren of het wegnemen van het ectopisch endometrium. De behandeling kan heelkundig, hormonaal of een combinatie van beide zijn. Heelkunde (de laatste jaren hoofdzakelijk endoscopisch) is vooral aangewezen bij tumorale endometriose (endometrioma van het ovarium en diep infiltrerende endometriose). Hormonale behandeling induceert in principe amenorroe en atrofie van het ectopisch endometrium. Dit wordt bekomen door onderdrukking van de hypofyse en derhalve van de ovariële oestrogeenproductie, en/of door een rechtstreeks hormonaal effect op het ectopisch endometrium. Medicamenteuze behandeling kan soms gedurende jaren nodig zijn. De behandeling legt enkel het ziekteproces stil, maar doet de endometriose niet verdwijnen.

Welke geneesmiddelen?

Vooral volgende geneesmiddelen worden gebruikt: danazol, gestrinon, gonadoreline-analogen, progestagenen en anticonceptieve oestroprogestativa.

Danazol en gestrinon inhiberen de secretie van gonadotrofines ter hoogte van de hypofyse, en hebben ook androgene, anti-oestrogene en antiprogestagene effecten, waardoor ze gewoonlijk amenorroe veroorzaken. De meest storende ongewenste effecten zijn te wijten aan de androgene werking, en zijn o.a. gewichtstoename, hirsutisme, acne, gemoedsstoornissen en, zelden, stemverandering. Voor danazol bedraagt de dosis 200 tot 800 mg per dag oraal in 2 tot 4 giften, gewoonlijk gedurende 6 maanden. Voor gestrinon bedraagt de dosis 2,5 mg tweemaal per week oraal, gewoonlijk gedurende 6 maanden.

De gonadoreline-analogen omvatten busereline (via neusspray), gosereline (via subcutaan depotpreparaat), leuproreline (intramusculaire injectie), nafareline (via neusspray) en triptoreline (via intramusculaire injectie). Deze geneesmiddelen inhiberen de secretie van gonadotrofines ter hoogte van de hypofyse, na een korte initiële fase van stimulatie. Ze leiden tot anovulatie, daling van de oestrogeenspiegels en, gewoonlijk, amenorroe. Tijdens de initiële stimulatiefase kunnen zich ovariumcysten ontwikkelen, en kan stoppen van de behandeling noodzakelijk zijn [n.v.d.r.: de cysten verdwijnen meestal spontaan]. Ongewenste effecten van gonadoreline-analogen zijn te wijten aan de lage oestrogeenspiegels en omvatten warmte-opwellingen, atrofische vagina, en, op lange termijn, gedaalde botdensiteit; inderdaad vermindert na een 6 maand durende behandeling met gonadoreline-analogen de botdensiteit ter hoogte van de ruggenwervels met 4 à 6%. De duur van de behandeling bij endometriose is in principe beperkt tot 6 maanden. Soms worden de gonadoreline-analogen gedurende een langere periode gebruikt samen met "add-back&quot behandeling [n.v.d.r.: dit betekent dat continu een progestageen in lage dosis, al dan niet in associatie met een oestrogeen, wordt toegevoegd]. "Add-back&quot behandeling vermindert immers het verlies van de botdensiteit met de helft [n.v.d.r.: en gaat, wanneer geassocieerd met een oestrogeen, ook de genitale atrofie tegen]. "Add-back&quot behandeling vermindert ook de warmte-opwellingen tijdens een behandeling met een gonadoreline-analoog, maar het beïnvloedt het effect op de pijn niet. Zes maanden na stoppen van de behandeling verschilt de botdensiteit bij patiënten bij wie "add-back" behandeling was toegepast, echter niet van deze bij wie dit niet was toegepast.

Volgende progestagenen worden gebruikt: medroxyprogesteronacetaat, dydrogesteron en norethisteron [n.v.d.r.: alsook lynestrenol]. Ongewenste effecten zijn onregelmatige bloedingen, gevoel van opgeblazen zijn, en met medroxyprogesteronacetaat gewichtstoename [n.v.d.r.: dit laatste ook met norethisteron en lynestrenol]. Vooral met norethisteron [n.v.d.r.: en lynestrenol] kunnen androgene effecten optreden. Volgende doses worden aangeraden.

• Medroxyprogesteronacetaat: 30 mg p.d. oraal in 3 giften gedurende 90 opeenvolgende dagen.
• Dydrogesteron: 20 tot 40 mg per dag continu.
• Norethisteron: 10 à 20 mg per dag oraal gedurende 4 tot 6 maanden of langer.
• [N.v.d.r.: lynestrenol: 5 à 10 mg p.d. gedurende tenminste 6 maanden].

Cyclische inname van anticonceptieve oestroprogestativa (gewoonlijk ethinylestradiol 20 à 35 μg per dag in combinatie met een progestageen), kunnen de menstruele bloedingen verminderen, en zo de symptomen van endometriose. Soms wordt ook continue inname toegepast om menstruele bloedingen te vermijden. [N.v.d.r.: orale anticonceptiva zijn echter geen eerstekeuzemiddelen bij de behandeling van endometriose gezien oestrogenen de proliferatie van het endometrium en dus ook van de endometriose bevorderen, zie ook Folia augustus 1994.]

Bij toepassing van gestrinon [n.v.d.r. alsook van bepaalde progestagenen en, afhankelijk van de casus, van danazol] dient niet-hormonale anticonceptie te worden verzekerd.

Doeltreffendheid

Verlichting van de pijn

Verlichting van de pijn is voor medroxyprogesteronacetaat, danazol, leuproreline en dydrogesteron aangetoond in placebo-gecontroleerde onderzoeken. In vergelijkende studies (gonadoreline-analogen versus danazol, versus orale anticonceptiva of versus gestrinon; danazol versus orale anticonceptiva of versus gestrinon) is geen verschil in doeltreffendheid aangetoond voor wat betreft verlichting van dysmenorroe, dyspareunie en pijn ter hoogte van het bekken.

Reductie van het volume van de endometriomen

In gerandomiseerde onderzoeken gedurende 6 maanden was danazol even doeltreffend als triptoreline en busereline voor wat betreft reductie van de diameter van de cysten: een reductie van iets meer dan 50% werd voor de verschillende middelen gezien.

Invloed op de fertiliteit

Bij vrouwen met subfertiliteit en met bewezen endometriose was een behandeling gedurende 6 maanden met danazol, busereline, medroxyprogesteronacetaat of gestrinon niet meer doeltreffend dan placebo voor wat betreft het aantal zwangerschappen. In studies waarbij danazol vergeleken werd met een ander geneesmiddel dat de ovariële functie onderdrukt (busereline, gestrinon, nafareline, gosereline of een gecombineerd oraal anticonceptivum) werden tussen de verschillende behandelingen geen verschillen gevonden in termen van aantal zwangerschappen.

Naar

• Managing Endometriosis. Drug Ther Bull 37 : 25-29(1999)

Specialiteitsnamen

Analogen van gonadoreline

Prostagenen

In de Folia augustus 1994 werd vermeld dat bij lichte tot matige endometriose progestagenen de eerste keuze zijn. Hierbij dient opgemerkt dat men een onderscheid moet maken naargelang de duur van de behandeling en de symptomen die men wil bestrijden. Wanneer het gaat om een intensieve behandeling van ernstige endometriose, hetzij primair, hetzij als nabehandeling na een operatieve ingreep, is een behandeling met de hierboven vermelde geneesmiddelen in de aangegeven dosis, van toepassing. Als voortgezette chronische behandeling wegens pijn of andere symptomen (behalve infertiliteit) veroorzaakt door endometriose zal men eerder opteren voor klassieke progestagenen in een gereduceerde dosis die kan aangepast worden in functie van het effect en de eventuele ongewenste effecten. De voorgestelde doses zijn b.v. medroxyprogesteronacetaat 5 à 10 mg per dag, dydrogesteron 10 mg per dag, norethisteron 5 mg per dag, lynestrenol 5 mg per dag.