Acute dystonie door neuroleptica

Neuroleptica zijn de meest frequente oorzaak van geneesmiddelen-geïnduceerde acute dystonie. Andere geneesmiddelen die dit kunnen veroorzaken, zijn anti-emetica (b.v. metoclopramide) en antidepressiva, vermoedelijk vooral de selectieve serotonine- heropnameremmers. Bij patiënten die abnormale houdingen of spierspasmen vertonen binnen de 7 dagen na starten of snel opdrijven van de dosis van een geneesmiddel, moet de diagnose van geneesmiddel-geïnduceerde acute dystonie overwogen worden. In dit artikel ligt de nadruk op acute dystonie door neuroleptica.

Risico van acute dystonie door de verschillende neuroleptica

Haloperido1, flufenazine en pimozide veroorzaken frequenter dystonie dan chloorpromazine en thioridazine. Er wordt dan ook aanbevolen een behandeling met neuroleptica die frequent acute dystonie veroorzaken, te starten aan een lage dosis. Met atypische neuroleptica zoals olanzapine, sertindol en risperidon in lage dosis is de incidentie van acute dystonie laag; het risico neemt toe met hogere doses. Clozapine zou geen acute dystonie veroorzaken. Het is niet goed geweten waarom met atypische neuroleptica minder acute dystonie optreedt [zie ook artikel "De atypische neuroleptica &quot Folia februari 1998]

Risicofactoren

Of acute dystonie tijdens een behandeling met neuroleptica zal optreden, hangt vooral af van de aanwezigheid van risicofactoren. De belangrijkste risicofactor is een voorgeschiedenis van acute dystonie. Ook leeftijd is een belangrijke risicofactor: het risico is hoog bij patiënten jonger dan 20 jaar, en daalt nadien; bij patiënten ouder dan 45 jaar is acute dystonie zeldzaam. In de meeste studies werd gevonden dat acute dystonie frequenter optreedt bij mannen dan bij vrouwen. In een prospectieve studie was cocaïnegebruik eveneens een risicofactor.

Klinisch beeld

In 95% van de gevallen treedt acute dystonie op binnen de 4 dagen na starten van een behandeling met een antipsychoticum, of na een belangrijke dosisverhoging. Dystonie kan optreden ter hoogte van eender welke spiergroep, maar treedt vooral op ter hoogte van het hoofd en de nek. Dit kan leiden tot torticollis, trismus, blefarospasme, oculogyre crisis en slikproblemen. Soms zijn enkel de handen of enkele vingers aangetast. Frequent treedt een verergering van de toestand op wanneer één of meerdere spiergroepen worden geactiveerd, zoals bij het stappen; soms is de dystonie zichtbaar tijdens uitvoeren van activiteiten, maar niet in rust. Veralgemeende dystonie kan ook optreden. Acute dystonie veroorzaakt vaak angst en/of pijn. Levensbedreigende dystonie, b.v. stridor door laryngospasme, is zeldzaam.

Oculogyre crisis kan ook optreden tijdens onderhoudsbehandeling met neuroleptica; dit kan uitgelokt worden door b.v. alcohol, emotionele stress of vermoeidheid..

Ook tijdens onderhoudsbehandeling met een depot-preparaat van een antipsychoticum wordt soms acute dystonie vastgesteld, met name binnen de eerste dagen na de toediening

Behandeling

Intramusculaire toediening van een anticholinergicum (b.v. biperideen 5 mg, procyclidine 5 mg) is aanbevolen; ook kan men een H₁-antihistaminicum (b.v. promethazine 50 mg i.m.) toedienen. Intramusculaire toediening is gewoonlijk doeltreffend binnen de 20 minuten. Occasioneel is een tweede of derde injectie noodzakelijk; deze dienen met intervallen van een half uur toegediend te worden. Wanneer de dystonie aanhoudt, dient gedacht te worden aan andere aandoeningen, b.v. bepaalde vormen van epilepsie, hypocalcemie. Indien in geval van oculogyre crisis anticholinergica niet doeltreffend zijn, kan clonazepam (0,5 à 4 mg oraal) mogelijk nuttig zijn.

Na verdwijnen van de dystonie dient het anticholinergicum oraal gedurende 24 tot 48 uur te worden verdergezet om recidieven te vermijden, in de praktijk wordt de behandeling gewoonlijk gedurende 4 tot 7 dagen verder gebruikt. Aanwezigheid van andere acute extrapiramidale symptomen zoals parkinsonisme, is gewoonlijk een reden om de anticholinergica gedurende langer dan 7 dagen toe te dienen. De behandeling dient geleidelijk te worden gestopt.

Intraveneuze toediening van een anticholinergicum is enkel noodzakelijk wanneer de situatie gevaarlijk is, b.v. in geval van stridor.

Anticholinergica kunnen een bestaande tardieve dyskinesie verslechteren.

Profylactische behandeling

In sommige gevallen kan men profylactisch, gedurende de eerste 4 tot 7 dagen van een behandeling met een neurolepticum, een anticholinergicum toevoegen. Orfenadrine wordt niet aanbevolen gezien zijn nauwe therapeutisch-toxische grens en het gevaar bij overdosering. Met anticholinergica bestaat risico van ongewenste effecten zoals droge mond, constipatie, troebel zicht, geheugenstoornissen, urineretentie (vooral bij oudere mannen) en verwardheid of delirium. Er zijn dan ook geen strikte regels over het profylactisch toedienen van anticholinergica. Een nuttige strategie is waarschijnlijk het inschatten van het risico van acute dystonie op basis van de risicofactoren van de patiënt (cfr. supra) en het neurolepticum (met inbegrip van dosis, potentie, en intrinsieke anticholinerge activiteit). Hoe hoger het risico van acute dystonie, hoe meer reden er is om een anticholinergicum profylactisch toe te dienen en hoe doeltreffender dit zal zijn. Indien anticholinergica niet verdragen worden, is amantadine, in een dosis van 100 mg een- tot driemaal per dag, een mogelijk alternatief. Bij patiënten die afhankelijkheid vertonen voor andere geneesmiddelen, kan het risico van misbruik van de voorgeschreven anticholinergica een probleem zijn [zie Mededeling van de Geneesmiddelenbewaking "Misbruik van anticholinergica met centrale werking&quot in de Folia januari 2000 ]. Profylactische behandeling wordt gewoonlijk voortgezet gedurende 7 dagen. Nadien zou de dosis progressief moeten worden verlaagd.

Naar

• P.N. van Harten et al: Acute dystonia induced by drug treatment. Brit Med J 319 : 623-626(1999)

Specialiteitsnamen