Orale anticonceptiva en cardiovasculaire risico’s

Reeds meerdere malen is in de Folia [ , Folia november 1995 Folia maart 1996 Folia oktober 1996 en Folia januari 1998] aandacht besteed aan het risico op veneuze trombo-embolie door orale anticonceptiva. Het ging hierbij meer bepaald over de onrust dat, binnen de groep van orale anticonceptiva laag gedoseerd aan oestrogeen, het risico op veneuze trombo-embolie hoger zou zijn voor orale anticonceptiva die als progestageen gestodeen of desogestrel bevatten (derdegeneratie-anticonceptiva) dan voor de orale anticonceptiva met een ander progestageen (tweedegeneratie-anticonceptiva). In ons laatste bericht hierover, in de Folia van januari 1998, werd het toen meest recente standpunt van het Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) besproken. Het CPMP stelde dat het nog niet vaststaat of het risico op veneuze trombose met anticonceptiva die een derdegeneratieprogestageen bevatten, groter is dan met levonorgestrel-bevattende anticonceptiva, en het CPMP beklemtoonde dat veneuze trombo-embolie een ernstige maar zeldzame bijwerking is van alle orale anticonceptiva, en een aantal risicofactoren, waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen werden vermeld.

In een recent nummer van de British Medical Journal verscheen een editoriaal over de cardiovasculaire risico' s van orale anticonceptiva naar aanleiding van nieuwe gegevens over risico op myocardinfarct, en van een recente verklaring van de Britse Medicines Commission.

Op basis van de resultaten van twee internationale observationele studies is gesuggereerd dat het risico op myocardinfarct lager is bij gebruiksters van derdegeneratie-anticonceptiva dan bij gebruiksters van tweedegeneratie-anticonceptiva; in één van deze studies bleek dit verschil niet aanwezig te zijn bij de subgroep van Britse vrouwen en in de subgroep van vrouwen jonger dan 35 jaar. In een derde studie, de grootste tot nu toe [de MICA-studie, een patiënt-controle onderzoek, recent gepubliceerd in de Brit Med J 318 : 1579-1584(1999)] werd geen verschil gezien in risico op myocardinfarct tussen gebruiksters van derdegeneratie- en tweedegeneratie-anticonceptiva.

Meer controversieel is de kans op veneuze trombo-embolie door derdegeneratie-anticonceptiva. In vier observationele studies werd gevonden dat het risico op veneuze trombo-embolie ongeveer tweemaal zo hoog is met derdegeneratie-anticonceptiva dan met tweedegeneratie-anticonceptiva [n.v.d.r.: voor meer details over deze studies zie Folia maart 1996]. Studies die nadien zijn gepubliceerd, waren in het algemeen van geringere kwaliteit en toonden variabele resultaten. De vier oorspronkelijke studies hebben belangrijke kritiek gekregen, met name dat ze onderhevig zouden zijn aan bias en storende factoren ("confounding factors&quot).

• De derdegeneratie-anticonceptiva werden bij hun introductie voorgesteld als veiliger: daardoor zouden ze preferentieel zijn voorgeschreven aan vrouwen met hoger risico op trombose.
• Vrouwen die een tweedegeneratie-anticonceptivum nemen en die een trombose doormaken, worden uit de cohort verwijderd, waardoor op lange termijn een cohort vrouwen wordt bekomen die dit type pil langdurig neemt, en een lager risico op trombose heeft; de gebruiksters van derdegeneratie-anticonceptiva zouden in het algemeen vrouwen zijn die de pil nog niet zo lang nemen, waardoor er in deze cohort meer hoogrisicovrouwen zijn.

Ook wanneer wordt gecontroleerd voor deze factoren, wordt echter nog steeds een extra risico op veneuze trombo-embolie door de derdegeneratie-anticonceptiva gevonden.

Nog steeds volgens hetzelfde editoriaal is het extra risico op veneuze trombo-embolie met derdegeneratie-anticonceptiva reëel en meetbaar; dit extra risico is echter in absolute termen klein, en is vooral aanwezig bij het starten van de pil.

De Britse Medicines Commission bevestigde recent het hogere risico op veneuze trombo-embolie door derdegeneratie-anticonceptiva. De commissie laat de keuze van anticonceptivum echter over aan het klinisch oordeel van de arts en de voorkeur van de patiënt. De klinische evidentie wijst er op dat tweedegeneratie-anticonceptiva als eerste keuze moeten aanzien worden. Sommige vrouwen zullen echter zogenaamde "mineure" bijwerkingen ervaren tijdens gebruik van de eerst gebruikte pil, en kunnen voordeel hebben bij overschakelen naar een ander anticonceptivum, met een ander progestageen. Bij sommige vrouwen kunnen de mogelijke voordelen van de minder androgene derdegeneratie-anticonceptiva (met b.v. minder risico op acne) opwegen tegenover het gering extra risico op veneuze trombo-embolie. Gerandomiseerde gegevens over deze androgene bijwerkingen zijn echter niet systematisch bekeken. Er wordt gewacht op een review door de Cochrane Collaboration.

De conclusie van het editoriaal is dat het risico op veneuze trombo-embolie groter is voor derdegeneratie-anticonceptiva dan voor tweedegeneratie-anticonceptiva. Het is niet zo dat derdegeneratie-anticonceptiva onveilig zijn; er zijn wel veiliger alternatieven.

Naar

• P. A. O' Brien: The third generation oral contraceptive controversy. The evidence shows they are less safe than second generation pills Brit Med J 319 : 795-796(1999) De auteur is een betaald consultant van het juridisch team dat vrouwen vertegenwoordigt die een veneuze trombo-embolie hebben ontwikkeld tijdens gebruik van een derdegeneratie-anticonceptivum.

Orale anticonceptiva laag gedoseerd aan oestrogeen

Specialiteitsnamen

Derdegeneratie-anticonceptiva

Tweedegeneratie-anticonceptiva

Nota van de redactie

In een recent gerandomiseerd onderzoek bij 33 vrouwen werden de effecten vergeleken van een tweedegeneratie-anticonceptivum (0,15 mg levonorgestrel + 0,03 mg ethinylestradiol) en een derdegeneratie-anticonceptivum (0,15 mg desogestrel + 0,03 mg ethinylestradiol) op de anticoagulerende werking van APC ("Activated Protein C&quot) Lancet 354 : 2036-2040(1999) . Het ging om een cross-over onderzoek: gedurende twee cycli werd het ene preparaat toegediend, en nadien, na een wash-out periode, gedurende twee of meer cycli het andere preparaat. Beide anticonceptiva verminderen de doeltreffendheid waarmee APC in vitro de trombinevorming inhibeert (zogenaamde "verworven APC-resistentie"). De verworven APC-resistentie was statistisch significant meer uitgesproken bij vrouwen op het derdegeneratie-anticonceptivum, dan bij vrouwen op het tweedegeneratie-anticonceptivum. De auteurs van de studie besluiten dat het echter nog moet bewezen worden of de verworven APC-resistentie de verklaring biedt voor het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie bij pilgebruiksters.