Urinaire incontinentie door hyperactiviteit van de m. detrusor

Urinaire incontinentie beperkt voor vele patiënten hun dagelijkse bezigheden, en leidt vaak tot verminderde levenskwaliteit en verminderd zelfvertrouwen. Bij ongeveer een derde van de vrouwen en ongeveer de helft van de mannen met incontinentie is hyperactiviteit van de m. detrusor – wat zich urodynamisch uit als detrusorinstabiliteit – de oorzaak [n.v.d.r.: in de Folia van juni 1996werden kort ook de andere belangrijke urologische oorzaken van urinaire incontinentie besproken, met name stressincontinentie, detrusorzwakte en obstructie van de urethra].

Hyperactiviteit van de m. detrusor is de meest waarschijnlijke diagnose bij patiënten met volgende kenmerken: (1) typische symptomen van mictiedrang, drangincontinentie ("urge&quot-incontinentie), frequente mictie en nycturie, (2) geen symptomen van stress-incontinentie en geen moeilijkheden bij het urineren, en (3) geen evidentie van infectie. In het algemeen kan de behandeling in de eerste lijn gestart worden. Wanneer er klinische tekenen zijn van een urologische aandoening (b.v. toch moeilijkheden bij het urineren, of vroegere ingreep ter hoogte van het kleine bekken), wanneer er een onderliggend neurologisch probleem is, of wanneer de behandeling in de eerste lijn ondoeltreffend is [n.v.d.r.: of bij diabetes of vermoeden van maligniteit], dient de patiënt te worden doorverwezen naar een specialist.

De behandeling van hyperactiviteit van de m. detrusor bestaat uit een aantal algemene maatregelen, blaastraining en fysiotherapie, medicamenteuze behandeling en, enkel na falen van alle andere maatregelen, chirurgie. In dit artikel wordt de aanpak in de eerste lijn van incontinentie door hyperactiviteit van de m. detrusor besproken.

Algemene maatregelen

Het beperken van de hoeveelheid vochtinname tot 1,5 liter per dag kan de symptomen verminderen; coffeïne kan de symptomen verergeren. Het is ook belangrijk de patiënt te informeren over de beste manier om zich overdag en ’s nachts te beschermen tegen de gevolgen van de incontinentie.

Blaastraining en fysiotherapie

In klinische studies vond men genezingspercentages van 44 tot 90% met blaastraining alleen (versus 8 à 23% in controlegroepen). Er zijn echter onvoldoende gegevens over hoe lang het voordeel van blaastraining blijft bestaan, of over hoe blaastraining zich verhoudt t.o.v. medicamenteuze behandeling of een combinatie van deze behandelingen. Blaastraining wordt vaak gecombineerd met bekkenbodemspieroefeningen, maar het nut daarvan bij patiënten met enkel hyperactiviteit van de m. detrusor of drangincontinentie staat niet vast.

Medicamenteuze behandeling

Anticholinerge spasmolytica

• De resultaten van meerdere dubbelblinde studies over een periode tot 12 weken tonen voor oxybutynine (gewoonlijk 5 mg driemaal per dag) het volgende.
  • Daling van de gemiddelde dagelijkse mictiefrequentie met 20% (versus 10% met placebo).
  • Daling van het gemiddeld aantal incontinentie-episodes met maximum 71% (versus maximum 19% met placebo).
  • Sterkere verbetering van de symptomen en van de urodynamische indicatoren van hyperactiviteit van de m. detrusor dan met placebo.

  In twee andere studies bedroeg het genezingspercentage van de incontinentie met oxybutynine respectievelijk 25% en 55%. Er zijn weinig gecontroleerde gegevens over de doeltreffendheid op lange termijn. De resultaten van een retrospectieve studie suggereren evenwel dat de symptomen frequent terug optreden na stoppen van het geneesmiddel. Met oxybutynine zijn dosisafhankelijke ongewenste effecten frequent: droge mond, droge ogen, gezichtsstoornissen, nausea, constipatie, diarree, abdominale last, hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, droge huid en moeilijkheden bij het urineren. [N.v.d.r.: in de Brit Med J [315 : 1363-1364(1997)] zijn enkele gevallen van acute verwarring beschreven bij bejaarde patiënten met ziekte van Parkinson en verminderde cognitieve functie, die omwille van incontinentie behandeld werden met oxybutynine]. Oxybutynine wordt dan ook best, en zeker bij verzwakte bejaarde personen, gestart aan een lage dosis (2,5 à 3 mg tweemaal per dag), en in functie van de tolerantie, gradueel opgedreven (b.v. met 2,5 tot 5 mg om de 4 à 7 dagen, tot een maximum van 5 mg viermaal per dag).

• Gegevens uit vier studies met tolterodine bij in totaal 1.120 patiënten gedurende 12 weken tonen het volgende.
  • Twee mg tweemaal per dag is de optimale dosis.
  • Verbetering van de symptomen treedt op bij 52% van de patiënten (versus 39% met placebo).
  • De dagelijke mictiefrequentie daalt met 20%, en het aantal incontinentieepisodes met 40 tot 60% (ten opzichte van vóór de behandeling).

  Het genezingspercentage van de incontinentie was in een andere studie over 12 weken bij 177 patiënten, evenwel niet statistisch verschillend van placebo (19% versus 12%).

• In vergelijkende studies over een periode van 10 tot 12 weken, was tolterodine (2 mg tweemaal per dag) even doeltreffend als oxybutynine (ofwel 5 mg driemaal per dag, ofwel eerst 2,5 mg tweemaal per dag met nadien opdrijven tot 5 mg tweemaal per dag), en het werd beter verdragen. T.o.v. oxybutynine vertoonden minder patiënten op tolterodine droge mond (40% versus 78%), matig ernstige tot ernstige droge mond (17% versus 60%), gastro-intestinale ongewenste effecten (26% versus 40%), en minder patiënten dienden de dosis tolterodine te verminderen (9% versus 32%) of de behandeling te stoppen (8% versus 20%) omwille van ongewenste effecten. Het kan voor beide middelen 5 tot 10 weken duren vooraleer het maximale effect optreedt. [N.v.d.r.: een behandeling met tolterodine is in België evenwel flink duurder dan een behandeling met oxybutynine.]
• Gebruik van propantheline is grotendeels voorbijgestreefd.

Andere middelen

• Op basis van open of niet-gecontroleerde studies werd gesuggereerd dat flavoxaat de symptomen van hyperactiviteit van de m. detrusor verbetert. De auteurs van het hier besproken artikel vonden echter geen degelijke gerandomiseerde, dubbelblinde studies die een duidelijk voordeel ten opzichte van placebo aantonen. De resultaten van enkele kleinschalige, kortdurende, dubbelblinde studies laten geen besluiten toe. De ongewenste effecten van flavoxaat zijn abdominale pijn en duizeligheid.
• Er is geen goede evidentie om gebruik van imipramine aan te moedigen: het aantal gerandomiseerde, gecontroleerde studies is gering, de resultaten laten geen besluiten toe, en de ongewenste effecten zijn frequent.
• Desmopressine wordt gebruikt bij enuresis nocturna bij kinderen. De resultaten van een dubbelblind, cross-over onderzoek bij 25 vrouwen met frequent nachtelijk urineren en enuresis, vooral te wijten aan hyperactiviteit van de m. detrusor en refractair aan andere geneesmiddelen, zijn bemoedigend. Verder onderzoek naar gebruik van desmopressine bij volwassenen met hyperactiviteit van de m. detrusor is vereist.
• De klinische studies waarin de doeltreffendheid van oestrogenen, of vaginaal toegediend, bij mictiedrang en drangincontinentie is onderzocht, tonen geen subjectieve of objectieve verbetering. systemisch

Naar:

• Managing incontinence due to detrusor instability. Drug Ther Bull 39 : 59-64(2001)

Specialiteitsnamen

^*Specialiteiten waarvoor detrusorinstabiliteit in de bijsluiter als indicatie vermeld wordt.