Plaats van medicatie in de aanpak van bedwateren
Bedwateren (" enuresis nocturna ") kan worden gedefinieerd als een onwillekeurige mictie bij een kind dat slaapt, en dit op een leeftijd en bij een neurologische ontwikkeling waarbij het in feite droog zou moeten zijn. Drie mechanismen spelen een rol in de pathogenese van bedwateren.
Men aanvaardt meer en meer dat kinderen met bedwateren, een heterogene groep vormen, waarbij een onderscheid kan worden gemaakt tussen kinderen met "diuresis-afhankelijk" bedwateren (met vooral een hoge nachtelijke urineproductie), en kinderen met "detrusor-afhankelijk" bedwateren (met vooral een nachtelijke detrusoroveractiviteit). Dit onderscheid zou het mogelijk moeten maken de behandeling aan te passen aan het subtype. Momenteel ontbreken evenwel nog de geschikte criteria om de patiënten in te delen. Een zorgvuldige anamnese- met aandacht voor de stoelganggewoonten (obstipatie kan de detrusoractiviteit beïnvloeden), de voedingsgewoontes, het mictiepatroon overdag, familiale antecedenten van bedwateren, en voorafgaande behandelingen-, en een klinisch onderzoek volstaan meestal om onderliggende aandoeningen (o.a. diabetes, urineweginfectie) uit te sluiten, en de diagnose te stellen. Bloedonderzoek en invasieve onderzoeken zijn niet routinematig aangewezen. Bij kinderen met ook mictieproblemen overdag of met obstipatie, dienen eerst deze problemen te worden aangepakt. Bij de aanpak van een kind met bedwateren mogen de psychologische aspecten niet vergeten worden. Het kind moet inzien dat bedwateren niet zijn eigen fout is, en dat ook andere kinderen dit probleem hebben. Wie behandelen?Ongeacht de leeftijd verdwijnt, per jaar, het probleem spontaan bij 15 % van de kinderen. Zolang het bedwateren geen negatief impact heeft op het zelfbeeld en het psychosociale functioneren van het kind, en het kind en/of de ouders het bedwateren niet als een probleem ervaren, kan men dan ook opteren voor een afwachtende houding. Indien dit wel het geval is, kan een behandeling worden overwogen, maar dit pas vanaf de leeftijd van 7 jaar. Doeltreffendheid van de voorgestelde behandelingenSlechts weinig behandelingen zijn getoetst op doeltreffendheid in degelijke klinische studies. De niet-medicamenteuze behandeling met de beste evidentie van doeltreffendheid is de plaswekker. De voordelen van de plaswekker zijn het grote succespercentage (60 tot 70%), en het feit dat recidieven na succesvolle behandeling slechts bij 5 tot 30% van de kinderen optreden. Gebruik van de plaswekker vergt wel een belangrijke motivatie en inzet van ouders en kind, en het gebruik moet gewoonlijk meerdere weken, zonder onderbreking, worden verder gezet om het gunstig effect te bekomen. De plaswekker wordt, zoals desmopressine (zie verder), als een eerstekeuzebehandeling aanzien (volgens de NHG-standaard "enuresis nocturna" is de plaswekker te verkiezen boven desmopressine). Het gebruik van een kalender voor het registreren van de natte en de droge nachten, en motivatie van het kind (met b.v. een beloning bij een droge nacht) kunnen het kind helpen droog te worden. Of de wekmethode, d.w.z. het op een vast tijdstip wakker maken van het kind, doeltreffend is, wordt betwist. Als medicamenteuze behandeling zijn vooral desmopressine, imipramine en anticholinergica onderzocht. DesmopressineDesmopressine, een vasopressine-analoog, heeft het voordeel snel te werken. Succespercentages variëren van 40 tot 80%, maar vele kinderen hervallen na stoppen van de behandeling. De gebruikelijke dosis bedraagt 20 tot 40μg intranasaal, toegediend bij het slapengaan; in zeldzame gevallen kan het nodig zijn hogere doses te gebruiken. Bij kinderen die meestal in de eerste uren van de slaap bedplassen, is het mogelijk beter desmopressine vroeger in de avond toe te dienen. Wanneer op korte termijn (b.v. na twee weken) geen effect wordt gezien, heeft het geen zin de behandeling verder te zetten. Wanneer er een goed effect is, is het de keuze aan de ouders en het kind of desmopressine elke avond wordt toegediend, of enkel occasioneel, b.v. wanneer het kind uit gaat logeren. Recente studies suggereren dat de doeltreffendheid van desmopressine gedurende zeker twee jaar blijft bestaan. In ieder geval wordt om de drie maand een onderbreking van één week aanbevolen om te zien of het bedwateren verdwenen is. De slaagkans van een behandeling met desmopressine zou groter zijn wanneer het gradueel wordt afgebouwd. Ongewenste effecten van desmopressine zijn zeldzaam op voorwaarde dat het kind ’s avonds en ’s nachts niet te veel drinkt. Inderdaad bestaat bij een te grote vochtinname risico van hyponatriëmie die ernstig kan zijn (convulsies, coma). Bij kinderen zijn met desmopressine in zeldzame gevallen psychiatrische effecten (o.a. agitatie, agressie), al dan niet in associatie met hyponatriëmie, gerapporteerd [ Geneesmiddelenbulletin 2005; 39: 56]. AnticholinergicaIn oudere studies met oxybutinine bij een niet-geselecteerde groep van kinderen met bedwateren kon geen verschil worden aangetoond met placebo. Recentere studies met oxybutinine bij kinderen met detrusoroveractiviteit en bij kinderen bij wie desmopressine en de plaswekker niet doeltreffend waren, zijn bemoedigend. Als dosis wordt 5 tot 15 mg ’s avonds voorgesteld (de eerste week de helft van deze dosis). De ongewenste effecten van oxybutinine zijn vooral droge mond, obstipatie, duizeligheid en gedragsstoornissen; obstipatie beperkt het gebruik, vooral omdat hierdoor de detrusoroveractiviteit kan verergeren. Bij een langdurige behandeling dient het kind regelmatig te worden onderzocht op de aanwezigheid van residuele urine [n.v.d.r.: door echografisch onderzoek], gezien het risico van bacteriële kolonisatie en urineweginfectie. Combinatiebehandeling met desmopressine en oxybutinine lijkt bemoedigende resultaten te geven. Tolterodine wordt voorgesteld als een mogelijk alternatief voor oxybutinine, maar de gegevens bij kinderen zijn schaars [n.v.d.r.: Detrusitol®, op basis van tolterodine, is in België niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen (situatie op 16 februari 2005)]. ImipramineMeerdere studies tonen dat imipramine doeltreffend is bij ongeveer 50% van de behandelde kinderen, maar recidieven na stoppen van de behandeling zijn frequent. Bij therapeutische doses zijn er vooral anticholinerge en centrale effecten en nausea, maar bij overschrijden van de therapeutische doses kunnen cardiale effecten optreden, die fataal kunnen zijn. Imipramine is een mogelijke optie wanneer de andere behandelingen falen, maar de toediening moet zeer voorzichtig en onder nauwlettende supervisie gebeuren. Bijkomende opmerkingBij kinderen die recidiveren na een lange periode droog te zijn geweest (meer dan 6 maand), is een stresserende gebeurtenis vaak de oorzaak; een onderliggende ziekte dient uitgesloten te worden. Volgens de NHG-standaard "Enuresis nocturna" geldt bij deze kinderen dezelfde aanpak als voor kinderen die ’s nachts nooit droog zijn geweest. Belangrijke referenties
|