Rationeel gebruik van antibiotica bij urineweginfecties in de eerste lijn
De medicamenteuze behandeling van urineweginfecties was reeds onderwerp van een overzichtsartikel in de Folia van juni 1998en van een bijbehorende lezersbrief in de Folia van december 1998. In de Folia van december 2003 verscheen een artikel over de risico’s van geneesmiddelen gebruikt bij urineweginfecties tijdens de zwangerschap. In het kader van de toenemende resistentie van bacteriën tegen antibiotica, lijkt het nuttig de stand van zaken te geven in verband met het rationele gebruik van antibiotica bij urineweginfecties. Dit artikel is gebaseerd op aanbevelingen geformuleerd door verscheidene organismen in België, op artikels uit de literatuur en op het advies van verscheidene experten in dit domein. Op meerdere plaatsen in deze tekst worden voor eenzelfde geneesmiddel verschillende mogelijkheden van dosis of behandelingsduur vermeld. Dit is te verklaren door het feit dat er weinig vergelijkende studies bestaan, en dat de adviezen van de experten en de aanbevelingen niet altijd unaniem zijn. DefinitiesBij de aanpak van een urineweginfectie dient een onderscheid gemaakt te worden tussen de volgende klinische entiteiten.
DiagnoseDe meest frequent voorkomende symptomen van cystitis zijn dysurie, tenesmen en pollakisurie. Geen van deze symptomen laat op zich toe met zekerheid te stellen dat het om een urineweginfectie gaat. Uit een recente meta-analyse blijkt dat bij aanwezigheid van dysurie en pollakisurie bij een volwassen vrouw, gekoppeld aan afwezigheid van pruritus en vaginaal verlies, er meer dan 90 % kans is dat het gaat om een acute cystitis. Eenvoudige bijkomende onderzoeken zoals gebruik van diagnosestrips voor nitrieten, leucocytenesterase en rode bloedcellen, of onderzoek van het urinesediment, laten toe de diagnose te bevestigen. De urine moet vers zijn of gedurende hoogstens 24 uur in een koelkast bewaard zijn. Bij falen van de behandeling of bij vermoeden van gecompliceerde urineweginfectie moet een kweek gebeuren. Niet-gecompliceerde urineweginfectieDe keuze van de behandeling bij niet-gecompliceerde urineweginfecties hangt af van factoren zoals de concentratie van het geneesmiddel in de urine, zijn ongewenste effecten en zijn kostprijs, evenals van het bestaan en het ontwikkelen van resistentie. Voor de meeste antibacteriële middelen werd aangetoond dat behandeling met één enkele inname ("minuut"-behandeling) minder doeltreffend is dan een behandeling van langere duur met hetzelfde antibacteriële middel, en dus minder aangewezen is.
Gecompliceerde urineweginfectiesBij gecompliceerde urineweginfecties kan een empirische antibiotische behandeling gestart worden, maar de keuze van het antibioticum moet bevestigd worden op basis van een kweek met antibiogram. Een langduriger behandeling wordt aanbevolen. Zwangere vrouwenZwangere vrouwen met symptomen van urineweginfectie of met een asymptomatische bacteriurie moeten behandeld worden. Een behandeling gedurende minstens 10 dagen wordt aanbevolen. Een artikel over de risico’s van geneesmiddelen gebruikt bij urineweginfecties tijdens de zwangerschap werd gepubliceerd in de Folia van december 2003 . De keuze van de behandeling zal afhangen van de resultaten van het antibiogram en de mogelijkheid van toediening bij de zwangere vrouw. Er wordt bij voorkeur geopteerd voor amoxicilline, op voorwaarde dat de gevoeligheid bewezen is op basis van het antibiogram, of voor nitrofurantoïne, dit laatste niet op het einde van de zwangerschap. Indien een antibioticum met breder spectrum nodig is, is de associatie van amoxicilline + clavulaanzuur of een cefalosporine van de eerste groep een valabel alternatief. De fluorochinolonen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. KinderenBij het kind zijn de symptomen van een urineweginfectie dikwijls weinig specifiek (koorts, aantasting van de algemene toestand, voedingsproblemen, groeivertraging, diarree, braken, abdominale pijn) en de diagnose moet steeds bevestigd worden door een kweek. Vooral bij meisjes vóór de puberteit met recidiverende urineweginfecties, bij jongens, en bij meisjes jonger dan 5 jaar, moet men bij optreden van een urineweginfectie denken aan de mogelijkheid van een afwijking van de urinewegen. Bij infectie van de lagere urinewegen bij kinderen kan een behandeling met antibiotica gedurende minstens 7 dagen voorgesteld worden in functie van de resultaten van het antibiogram.
Het hoge resistentiepercentage van urinaire pathogenen tegen β-lactamantibiotica stelt zoals hoger vermeld echter een probleem. Voor bepaalde geneesmiddelen kunnen de beschikbare specialiteiten niet gebruikt worden bij het kind. Nitrofurantoïne kan onder vorm van siroop magistraal worden voorgeschreven:
De publieksprijs van deze bereiding bedraagt €6,86. Het remgeld is €1,10 voor de gewoon verzekerden, en €0,30 voor WIGW. Fluorochinolonen, trimethoprim en co-trimoxazol dienen vermeden te worden bij het jonge kind, tenzij ze noodzakelijk blijken op basis van de microbiologische resultaten. Met de fluorochinolonen werd bij toediening aan dieren tijdens de groeiperiode aantasting van het gewrichtskraakbeen gezien. Volgens Martindale is hun gebruik bij kinderen enkel gerechtvaardigd wanneer de verwachte voordelen opwegen tegenover de risico’s. MannenAan urineweginfecties bij de man is dikwijls een infectie van de urethra posterior, de prostaat of de epididymis geassocieerd, en daarom worden ze aanzien als gecompliceerde urineweginfecties. Gewoonlijk worden de fluorochinolonen (b.v. ciprofloxacine 1 g p.d. in 2 giften) voorgesteld als eerste keuze omwille van hun goede weefselpenetratie en hun doeltreffendheid bij prostatitis. Sommigen stellen als alternatief trimethoprim voor. Nitrofurantoïne en β-lactams zijn bij de man geen eerstekeuzemiddelen bij de behandeling van urineweginfecties. Een antibacteriële behandeling gedurende 7 à 14 dagen wordt aanbevolen; bij prostatitis moet de behandeling gedurende 4 à 6 weken verder gezet worden. Bejaarde vrouwenAsymptomatische bacteriurie is frequent bij de bejaarde vrouw, en noodzaakt niet systematisch een behandeling. Een behandeling zal slechts worden overwogen bij aanwezigheid van urinaire symptomen of soms van atypische symptomen zoals koorts, anorexie, verwardheid, of van een afwijking aan de urinewegen. De keuze van de behandeling moet gebaseerd zijn op de resultaten van de kweek. De optimale duur van de behandeling van lagere urineweginfecties bij de bejaarde vrouw is niet duidelijk gedefinieerd. In een gerandomiseerde studie bij 183 vrouwen van 65 jaar of ouder werd recent aangetoond dat een behandeling met ciprofloxacine gedurende 3 dagen even doeltreffend was als een behandeling gedurende 7 dagen, en dat er een betere therapietrouw en een lager risico van ongewenste effecten en interacties was. Acute pyelonefritisFluorochinolonen (b.v. ciprofloxacine 500 mg à 1 g p.d. in 2 giften; ofloxacine 400 à 800 mg p.d. in één gift; levofloxacine 250 à 500 mg p.d. in één gift) zijn eerstekeuze-antibiotica voor de empirische behandeling van acute pyelonefritis in de ambulante praktijk; een behandelingsduur van 7 à 10 dagen wordt aanbevolen. Langdurig gebruik van norfloxacine wordt niet meer aanbevolen. De associatie amoxicilline + clavulaanzuur gedurende 14 dagen is een andere mogelijkheid, vooral bij infecties door Gram-positieve kiemen. Trimethoprim, co-trimoxazol, de aminopenicillines en de cefalosporines van de eerste groep worden niet aanbevolen voor de empirische behandeling van acute pyelonefritis wegens de hoge resistentiegraad van de voornaamste urinaire pathogenen in België. In geval van complicaties of risicofactoren (b.v. sepsis, diabetes, onderliggende aandoening) of wanneer gekozen wordt voor een ander antibioticum dan een fluorochinolon, wordt een behandeling gedurende 14 dagen aanbevolen. In ernstige gevallen, b.v. bij patiënten met een afwijking aan de urinewegen, bij tekenen van bacteriëmie, bij co-morbiditeit of bij kinderen, kan initieel een antibiotherapie langs intraveneuze weg aangewezen zijn. In functie van de evolutie kan de antibiotherapie nadien oraal verder gezet worden. Recidiverende urineweginfectiesBij recidiverende urineweginfecties is de behandeling dezelfde als deze bij een eerste episode maar er wordt bij voorkeur uit de eerstekeuze-antibiotica een ander middel dan het eerst gebruikte, gekozen. Bij minstens 3 episodes per jaar of 2 episodes in 6 maand kan, op basis van het antibiogram, een profylactische behandeling gedurende minstens 6 maand overwogen worden. De geneesmiddelen die gewoonlijk voor profylaxis gebruikt worden zijn nitrofurantoïne (50 à 100 mg ‘s avonds) of co-trimoxazol (80 mg trimethoprim/400 mg sulfamethoxazol, 1 à 2 comprimés ’s avonds). Deze profylactische behandeling wordt elke avond toegediend, of alleen na seksuele betrekkingen. Er zijn geen argumenten die de keuze tussen beiden toelaat. Automedicatie, d.w.z. dat de vrouw zelf een behandeling start gedurende 3 dagen bij optreden van de eerste symptomen, is een andere mogelijkheid die doeltreffend, veilig en goedkoop lijkt. De vrouw moet echter contact nemen met haar arts wanneer geen verbetering binnen de 48 uur optreedt. In bepaalde studies wordt gesuggereerd dat veenbessensap ("cranberry juice", onder vorm van sap of capsules) recidieven van urineweginfecties bij de vrouw zou kunnen tegengaan. Er zijn evenwel nog onzekerheden, vooral wat betreft de veiligheid op lange termijn, het risico van interacties met geneesmiddelen (o.a. met warfarine), de optimale posologie en de wijze van toediening. Meer studies zijn dan ook noodzakelijk alvorens het gebruik ervan kan worden veralgemeend. Een vaccin op basis van een extract van E. coli (Uro-Vaxom®) wordt zonder veel argumenten voorgesteld voor de preventie van recidiverende urineweginfecties; de doeltreffendheid ervan is niet bewezen. Belangrijkste referenties
|