De aanpak van bacteriële meningitis

Bacteriële meningitis blijft een aandoening met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit. In onze streken zijn de belangrijkste oorzaken van bacteriële meningitis bij kinderen en volwassenen S. pneumoniae en N. meningitidis; bij pasgeborenen gaat het vooral om groep B streptokokken. In de Folia van augustus 2003 besteedden we reeds aandacht aan dit onderwerp. Naar aanleiding van enkele recente publicaties komen we terug op dit onderwerp.

Toediening van antibiotica vóór hospitalisatie?

I.v.m. het nut van toediening van antibiotica door de huisarts, dus vóór hospitalisatie, bij een kind met vermoeden van bacteriële meningitis, tonen de studies tegenstrijdige resultaten. Zo toont een recent gepubliceerd patiënt-controle onderzoek uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, een ongunstig effect van penicilline parenteraal op morbiditeit en mortaliteit, toegediend vóór hospitalisatie bij kinderen met vermoeden van meningokokkenmeningitis. Het is niet uit te sluiten dat deze resultaten te verklaren zijn door het feit dat penicilline eerder werd gegeven aan kinderen die ernstiger ziek waren en dus sowieso een ongunstiger prognose hadden. Zoals de auteur van een bijbehorend editoriaal benadrukt, is de prioriteit voor de huisarts niet zozeer de toediening van antibiotica, dan wel het snel herkennen van de symptomen van meningitis en septische shock, en snelle hospitalisatie, met ondertussen continu volgen van de vitale functies.

vanzelfsprekend zullen in het ziekenhuis, naast zo snel mogelijk opvangen van een eventuele septische shock en bevestigen van de diagnose, zo snel mogelijk antibiotica worden toegediend.

Toediening van corticosteroïden in het ziekenhuis?

Er is ook veel interesse voor de toediening van corticosteroïden, als aanvulling aan de antibacteriële behandeling.

• Bij kinderen wordt in het algemeen aanbevolen systematisch dexamethason toe te dienen, juist vóór of samen met de antibiotische behandeling. Deze aanbeveling is gebaseerd op de gunstige effecten die zijn gezien met dexamethason op het gehoorverlies en de neurologische gevolgen bij kinderen met meningitis door H. influenzae; de evidentie is zwakker bij meningitis door S. pneumoniae.
• Bij volwassenen is de situatie minder eenduidig [zie ook Folia augustus 2003 ]. Volgens sommigen (o.a. de auteurs van de studie naar het gebruik van dexamethason, die werd besproken in de Folia van augustus 2003) zouden alle patiënten met vermoeden van meningitis, samen met de start van de antibiotica, dexamethason moeten krijgen, en dit gedurende 4 dagen. Zij stellen wel dat wanneer blijkt dat de meningitis niet van bacteriële oorsprong is, dexamethason dient te worden gestopt. Sommigen zijn evenwel terughou-dender gezien er geen evidentie is van doeltreffendheid van corticosteroïden bij meningitis door een andere kiem dan H. influenzae of S. pneumoniae. Als de patiënt vancomycine krijgt, kan het niet worden uitgesloten dat corticosteroïden de penetratie van vancomycine in het cerebrospinaal vocht tegengaan [n.v.d.r.: in België is de incidentie van resistentie van pneumokokken tegen derdegeneratie cefalosporines zeer laag, waardoor behandeling met vancomycine zelden noodzakelijk is].

Enkele referenties

I.v.m. toediening van antibiotica vóór hospitalisatie

• Hahné SJM, Charlett A, Purcell B, Samuelsson S, Camaroni I, Ehrhard I et al.: Effectiveness of antibiotics given before admission in reducing mortality from meningococcal disease: systematic review. Brit Med J 2006; 332: 1299-303
• Harnden A., Ninis N., Thompson M., Perera R., Levin M., Mant D. en Mayon-White R.;: x: Parenteral penicilline for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study. Brit Med J 2006; 332: 1295-8
• Keeley D: (editoriaal) Parenteral penicillin before admission to hospital for meningitis. The benefit remains uncertain despite new evidence. Brit Med J 2006; 332: 1283-4
• Perera R.: (commentaar) Statistics and death from meningococcal disease in children. Brit Med J 2006; 332: 1297-8

I.v.m. toediening van corticosteroïden in het ziekenhuis

• s De Gans J. en Van De Beeck D.: Dexamethason in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-56
• Saez-Llorenz X. en McCracken G.H.: Bacterial meningitis in children. Lancet 2003; 361: 2139-48
• van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R. en Wijdicks E.F.M: Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354: 44-53
• Weisfelt M., de Gans J., van der Poll T. en van de Beek D: Pneumococcal meningitis in adults: new approaches to management and prevention. Lancet Neurol 2006; 5: 332-42