Preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie

De conclusie van een artikel in de Folia van maart 2007 over de preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie was dat bij patiënten met hoog risico van trombo-embolie, vitamine K-antagonisten doeltreffender zijn dan anti-aggregantia (zelfs wanneer anti-aggregantia worden geassocieerd).

Sedertdien bevestigen de resultaten van een recente analyse van 29 studies bij meer dan 28.000 patiënten de hogere doeltreffendheid van vitamine K-antagonisten ten opzichte van anti-aggregantia in de preventie van trombo-embolie bij voorkamerfibrillatie: het aantal patiënten dat gedurende één jaar moest behandeld worden met een vitamine K-antagonist in plaats van een anti-aggregans om één cerebrovasculair accident te voorkomen (NNT), bedroeg 81 in primaire preventie en 24 in secundaire preventie. De resultaten van deze meta-analyse roepen echter vragen op wegens bepaalde methodologische problemen.

Anderzijds is er de vraag of het voordeel van vitamine K-antagonisten ook aangetoond is bij patiënten ouder dan 75 jaar, bij wie het risico van cerebrovasculaire trombose maar ook van bloedingen, hoger is. Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie (BAFTAstudie) werd uitgevoerd bij 973 patiënten van 75 jaar of ouder met voorkamerfibrillatie. In deze studie was warfarine (INR tussen 2 en 3) doeltreffender dan acetylsalicylzuur (75 mg p.d.) voor de preventie van cerebrovasculaire accidenten (1,8% versus 3,8% per jaar), en er waren niet meer majeure bloedingen (1,9% versus 2% per jaar). Het laag aantal majeure bloedingen in deze studie bij de patiënten behandeld met vitamine K-antagonisten is evenwel verwonderlijk. In een andere recente studie bedroeg de incidentie van majeure bloedingen bij patiënten ouder dan 80 jaar behandeld met warfarine 13,1% per jaar.

Als besluit kan gesteld worden dat de vitamine K-antagonisten doeltreffender zijn dan acetylsalicylzuur in de preventie van trombo-embolie bij patiënten met voorkamerfibrillatie met hoog risico van trombo-embolie, wat de leeftijd van de patiënt ook is. Bij ouderen is evenwel voorzichtigheid geboden gezien de toename van het risico van majeure bloedingen met de leeftijd, en gezien de praktische problemen bij het starten en opvolgen van een dergelijke behandeling. In de praktijk komen veel patiënten niet in aanmerking voor een behandeling met vitamine K-antagonisten, bijvoorbeeld omwille van contra-indicaties, problemen van therapietrouw, comorbiditeit, polymedicatie; acetylsalicylzuur is in deze gevallen een alternatief.

Referenties

Garcia D en Hylek E: Stroke prevention in elderly patients with atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 460-1(editoriaal)

Hart RG, Pearce LA en Aguilar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE en Regan S: Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-96

Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GYH, Murray E on behalf of the BAFTA investigators and the Midland Research Pratices Network (MidReC): Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503