Tocolytica

Recent verscheen in de New England Journal of Medicine een overzichtsartikel over de medicamenteuze aanpak van preventie van vroeggeboorte (d.i. geboorte vóór 37 weken zwangerschap). Deze is vooral gefocust op weeënremming (tocolyse), hoewel het uiteindelijke doel het vermijden is van risico’s op neonatale complicaties en sterfte. Momenteel zijn de studies naar de doeltreffendheid van tocolytica echter te kleinschalig om de echte eindpunten te meten, zodat surrogaateindpunten als verlenging van de zwangerschap, frequentie van vroeggeboorte en gestationele leeftijd gebruikt worden. Bij meer dan 80% van de vrouwen met premature arbeid kon toediening van tocolytica de zwangerschap slechts met 24 tot 48 uur verlengen, waarschijnlijk omdat de beschikbare tocolytica de onderliggende processen die leiden tot de baarmoedercontracties (zoals intra-uteriene infectie of ontsteking, overdistensie van myometrium) niet beïnvloeden. Toch is een kortstondige tocolyse waardevol wanneer de gewonnen tijd gebruikt wordt voor het toedienen van corticosteroïden ter stimulatie van de foetale longrijping en/of het overbrengen van de zwangere vrouw naar een ziekenhuis met dienst voor neonatale opvang. Tocolyse heeft geen zin wanneer het risico van foetale complicaties in utero groter is dan het risico van neonatale complicaties ex utero; weeënremming is daarom (relatief) gecontra-indiceerd bij een intra-uteriene infectie, pre-eclampsie, chorio-amnionitis, loslating van de placenta of foetale nood. Indien een tocolyticum aangewezen is, wordt best gekozen voor een geneesmiddel waarvan de risicobatenbalans goed gekend is [zie ook Folia september 2001 ].

Volgende geneesmiddelen kunnen als tocolyticum gebruikt worden.

• De β2-mimetica ritodrine (Prepar®) en fenoterol (Berotec®). Ze hebben een aantal belangrijke ongewenste effecten bij de moeder en de foetus (tachycardie, beven, hyperglykemie en hypokaliëmie). Longoedeem werd beschreven bij gebruik bij meerlingzwangerschap, corticotherapie, overdreven intraveneuze vochttoediening. In de meeste richtlijnen zijn β2-mimetica dan ook geen eerste keuze als tocolyticum.
• De calciumantagonist nifedipine (Adalat®) blijkt als tocolyticum (indicatie niet vermeld in de Belgische bijsluiter) minstens even doeltreffend te zijn als de β2-mimetica in het tegengaan van premature baarmoedercontracties, maar ongewenste effecten zijn minder frequent. Recent zijn bij vrouwen met een meerlingzwangerschap enkele gevallen van ernstige dyspnoe gerapporteerd.
• De oxytocine-antagonist atosiban (Tractocile®) blijkt minstens even werkzaam als de β2- mimetica, maar geeft minder cardiovasculaire ongewenste effecten bij de moeder. Atosiban is in Europa geregistreerd voor de preventie van dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van 26 tot 35 weken, maar de hoge kostprijs is wel een nadeel.
• Ook indomethacine (Dolcidium®, Indocid®) wordt soms gebruikt wegens zijn remmend effect op de prostaglandinesynthese (indicatie niet vermeld in de Belgische bijsluiter). Er zijn echter enkele belangrijke ongewenste effecten bij de moeder (o.a. thoracale pijn, dyspnoe, maagdarmperforaties en longoedeem) en de foetus (o.a. prematuur sluiten van de ductus arteriosus, oligohydramnios) zodat het gebruik als tocolyticum in de meeste richtlijnen, zeker na 32 tot 33 zwangerschapsweken, niet meer ondersteund wordt.

Enkele referenties

Simhan HN, Caritis SN: Prevention of Preterm Delivery N Engl J Med 2007; 357: 477-87

Lenglet JE, van Geijn HP, Strack van Schijndel RJM, Vonk Noordegraaf A, Bolte AC: Aanwijzingen voor respiratoire complicaties bij gebruik van oraal nifedipine als tocolyticum, met name bij patiënten met een meerlingenzwangerschap Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 198-205

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG): Richtlijn: Beleid bij dreigende premature partus (Versie 2007) http://www.vvog.be/docs/2007/11/22072302.doc

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG): Richtlijn: Dreigende vroeggeboorte (Versie 2.0). Via http://nvog-documenten.nl/