Aanpak van plaque psoriasis (bijgewerkt op 22/10/2019)

Psoriasis is een chronische inflammatoire huidziekte, die ongeveer 1 tot 3 % van de Europese populatie treft1. Plaque psoriasis (psoriasis vulgaris) is de meest voorkomende vorm van psoriasis, die 90 % van de patiënten treft en gekenmerkt wordt door episodes van exacerbatie en remissie2. 

Plaque psoriasis wordt gekenmerkt door erythematosquameuze plaques met dikwijls jeuk bij het ontstaan van de plaques. De huidlaesies treden frequenter op aan de strekzijde van de ellebogen en knieën, de hoofdhuid en de lumbo-sacrale regio. Men spreekt van een “matige” vorm van plaque psoriasis wanneer de totale oppervlakte van de letsels 5 % van de lichaamsoppervlakte overschrijdt, en van een “ernstige” vorm wanneer de totale oppervlakte 10 % overschrijdt.2



 

De medicamenteuze behandeling van plaque psoriasis is symptomatisch en heeft als doel de omvang van huidlaesies te verminderen. Geen enkele behandeling laat definitieve genezing toe of heeft een effect op de langetermijnevolutie van deze aandoening. Het is aangewezen de patiënt te verwijzen naar een specialist wanneer een behandeling moet gestart worden bij een kind, wanneer de lokale behandeling ondoeltreffend is en wanneer het gaat om matige tot ernstige vormen van plaque psoriasis.2,3 

In dit artikel wordt alleen de aanpak van plaque psoriasis besproken.

Lokale behandeling

Emolliëntia

Regelmatig aanbrengen van emolliëntia (meestal hydrofiele crèmes op basis van glycerol, cetomacrogol of ureum) maar ook vettere crèmes zoals bijvoorbeeld koelzalf (syn. cold cream) vormt de basis van de aanpak van psoriasis, ongeacht de gebruikte medicamenteuze behandeling, en dit zowel tijdens exacerbatie- als tijdens remissieperiodes. Het doel ervan is de huid te hydrateren, de huidbarrière te versterken, en jeuk en huidschilfering te verminderen. Hoewel de aanbeveling om emolliëntia te gebruiken bij de behandeling van psoriasis vooral berust op ervaring in de praktijk, is hun gebruik gerechtvaardigd gezien het zeer beperkte risico van ongewenste effecten en gezien de te verwachten winst; ze zouden de nood aan corticosteroïden verminderen in geval van lichte psoriasis. De keuze van het emolliens gebeurt voornamelijk in functie van de voorkeur van de patiënt en de lokalisatie van de laesies. Het emolliens moet ten minste één uur na de actieve lokale behandeling worden aangebracht.2,4,5,6

Corticosteroïden 

Lokale corticosteroïden blijven de eerste keuze als lokale medicamenteuze behandeling.2,3 De werkzaamheid van lokale corticosteroïden in monotherapie bij de behandeling van plaque psoriasis bij volwassenen is bewezen. De evidentie van werkzaamheid bij langdurig gebruik is beperkt. Studies over hun gebruik bij kinderen ontbreken.2,6,7

De keuze van de sterkte van het te gebruiken corticosteroïd (zie Nota bij hoofdstuk 15.2. in het Repertorium) hangt voornamelijk af van de leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van de huidlaesies. De stapsgewijze lokale behandeling van plaque psoriasis wordt verderop toegelicht.
Bij lokale applicatie is een risico van optreden van lokale en systemische ongewenste effecten niet uit te sluiten (zie hoofdstuk 15.2. in het Repertorium). Dit risico verhoogt vooral met de duur van de behandeling en de uitgebreidheid van de te behandelen laesies. Indien de hieronder besproken dosering strikt nageleefd wordt, is dit risico beperkt.2

Vitamine D-analogen

Met vitamine D-analogen in monotherapie is de werkzaamheid bij de behandeling van plaque psoriasis bij volwassenen eveneens bewezen. De evidentie van werkzaamheid bij langdurig gebruik is beperkt. Gezien hun effect pas laattijdig optreedt, worden ze vaak geassocieerd aan een corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.7. in het Repertorium). Vitamine D-analogen lijken niet werkzamer dan de sterk werkzame (bv. betamethasonvaleraat) en zeer sterk werkzame corticosteroïden (bv. betamethasondipropionaat).2,4 Ze geven lokale ongewenste effecten zoals irritatie en een branderig gevoel.4 Het risico van optreden van ongewenste effecten op korte termijn is hoger met vitamine D-analogen dan met een sterk werkzaam corticosteroïd. Aangezien de meeste studies echter van korte duur zijn, is dit risico op lange termijn onbekend. Studies over het gebruik van vitamine D-analogen bij kinderen ontbreken.2

Een vitamine D-analoog en een corticosteroïd worden frequent geassocieerd, vooral om psoriasis ter hoogte van de ledematen en romp te behandelen. De doeltreffendheid van de associatie lijkt superieur aan deze van een corticosteroïd in monotherapie. De associatie van een corticosteroïd en een vitamine D-analoog vermindert de ongewenste effecten van deze laatste.2 De enige vaste associatie die als specialiteit beschikbaar is, bestaat uit calcitriol en betamethasondipropionaat, een zeer sterk werkzaam corticosteroïd dat zelden in associatie wordt aanbevolen (zie verder).

Tabel 1. Relatieve werkzaamheid van corticosteroïden en vitamine D-analogen, uitgedrukt in SMD*    

* SMD : Standardised Mean Difference, gecombineerd primair eindpunt met scores van meerdere schalen (IAGI of IGA, TSS, PASI, PAGI of PGA). 

Salicylzuur

Laag gedoseerd salicylzuur voor lokaal gebruik kan worden geassocieerd aan een corticosteroïd om de huidpenetratie (en dus de werkzaamheid) van het corticosteroïd te verhogen. Het wordt ook gebruikt in hogere doses om hyperkeratose te behandelen, onder andere op de hoofdhuid. Langdurig gebruik of gebruik van hoge concentraties van salicylzuur kan huidirritatie veroorzaken. Evaluatie van de doeltreffendheid van de behandeling na gebruik gedurende twee weken wordt aanbevolen.2

Preparaten op basis van teer

Magistrale preparaten op basis van teer (hydrofiele crème aan 5 %, 10 % of 20 % saponinekoolteer) werden voorgesteld bij de behandeling van psoriasis van de hoofdhuid, in geval van hyperkeratose. Hun werkingsmechanisme is niet duidelijk; ze zouden anti-inflammatoire eigenschappen hebben, de jeuk verzachten en de dikte van de schilferige laag reduceren.2 De evidentie van werkzaamheid van deze preparaten is beperkt; ze zijn niet doeltreffender dan placebo bij de behandeling van psoriasis van de hoofdhuid (respons rate respectievelijk 19% en 18%, eindpunt: IAGI-schaal).2,6,8 Teer heeft een onaangename geur, veroorzaakt een bruine verkleuring van textiel en is fotosensibiliserend. Vermoedens van een carcinogeen effect, vastgesteld in dierstudies, werden niet bevestigd bij de mens.2 Preparaten op basis van teer zijn zeker geen eerste keuze bij hyperkeratose van de hoofdhuid, hun gebruik is af te raden.

Dithranol

Wegens zijn ongewenste effecten (bruine verkleuring van de huid, het haar, de nagels en textiel, huidirritatie) en de instabiliteit van de magistrale bereiding (snelle oxidatie) wordt dithranol niet meer aanbevolen.2

Stappenplan van de lokale behandeling van plaque psoriasis 2,3,7

De lokale behandeling van plaque psoriasis gebeurt dikwijls stapsgewijze. De keuze van de aanvangsbehandeling gebeurt in functie van de lokalisatie van de plaques, de leeftijd van de patiënt en de ernst van de aandoening. Deze aanbevelingen berusten vooral op deze van het Nederlands Huisartsen Genootschap Standaarden (NHG Standaarden) en het National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Volwassenen

• Plaques ter hoogte van het gelaat, de huidplooien of de geslachtsdelen: 

  • Stap 1: matig werkzaam corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.2.3. in het Repertorium), 1 maal per dag gedurende 4 weken.

  • Stap 2: matig werkzaam corticosteroïd ‘s avonds + vitamine D-analoog ‘s morgens (of vaste associatie 1 maal per dag ‘s avonds), gedurende 4 weken.

• Plaques ter hoogte van de hoofdhuid:

  • Stap 1: sterk werkzaam corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.2.2. in het Repertorium), bijvoorbeeld onder vorm van lotion of oplossing, 1 maal per dag gedurende 4 weken. Bij hyperkeratose: sterk werkzaam corticosteroïd + salicylzuur, 1 maal per dag tot verdwijning van de hyperkeratotische zones. 

  • Stap 2: sterk werkzaam corticosteroïd ‘s avonds + vitamine D-analoog ‘s morgens (of vaste associatie 1 maal per dag ‘s avonds), gedurende 4 weken. 

  • Stap 3: zeer sterk werkzaam corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.2.1. in het Repertorium) 1 maal per dag gedurende 4 weken. Eventueel, in geval van persisterende laesies: sterk werkzaam corticosteroïd onder occlusie, gedurende maximaal 2 weken. 

• Plaques gelokaliseerd ter hoogte van de ledematen en romp : 

  • Stap 1: sterk werkzaam corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.2.2. in het Repertorium), 1 maal per dag gedurende 4 weken.

  • Stap 2: sterk werkzaam corticosteroïd ‘s avonds + vitamine D-analoog ‘s morgens (of vaste associatie 1 maal per dag ‘s avonds), gedurende 4 weken. 

  • Stap 3: zeer sterk werkzaam corticosteroïd (zie hoofdstuk 15.2.1. in het Repertorium) 1 maal per dag gedurende 4 weken. Eventueel, in geval van persisterende laesies: sterk werkzaam corticosteroïd onder occlusie, gedurende maximaal 2 weken.

Kinderen

• Ongeacht de lokalisatie van de plaques :

  • Stap 1: matig werkzaam corticosteroïd, 1 maal per dag gedurende 4 weken.

  • Stap 2: matig werkzaam corticosteroïd ‘s avonds + vitamine D-analoog ‘s morgens (of vaste associatie 1 maal per dag ‘s avonds), gedurende 4 weken.

Nota: Salicylzuur geassocieerd aan de lokale behandeling in het kader van hyperkeratose, kan ook gebruikt worden op andere plaatsen dan de hoofdhuid. 

Een evaluatie van de doeltreffendheid van de (nieuwe) behandeling na 4 weken, en na 2 weken in geval van applicatie van een corticosteroïd onder occlusie (risico van systemische ongewenste effecten) of salicylzuur (op lange termijn irriterend), wordt aanbevolen.

Indien de laesies goed reageren op de behandeling, wordt aanbevolen over te gaan tot een intermitterend behandelingsschema waarbij de lokale behandeling toegepast wordt aan de minimale frequentie voor de stabilisatie van de laesies. Wanneer de lokale behandeling onvoldoende doeltreffend is of in geval van matige tot ernstige psoriasis, kan men kiezen voor lichttherapie of een systemische behandeling. In dit geval moet de patiënt verwezen worden naar een specialist.2, 13

Lichttherapie

Lichttherapie is aangewezen voor de tweedelijnsbehandeling van matig tot ernstige vormen van psoriasis. Behandeling met UV-B-stralen is de eerste keuze. Bij onvoldoende respons of snel herval zal men kiezen voor PUVA-therapie, gebaseerd op de inname van psoralenen (methoxsaleen) gevolgd door bestraling met UV-A-stralen. Methoxsaleen is in België niet meer beschikbaar (zie hoofdstuk 15.7.5.). Het kan ingevoerd worden vanuit Frankrijk of Duitsland.
Deze behandelingen moeten voorgeschreven en gevolgd worden door een dermatoloog. PUVA-therapie is geassocieerd aan een verhoogd risico van huidkankers, en dit geldt waarschijnlijk ook voor UV-B-bestraling. Andere mogelijke ongewenste effecten zijn: erytheem dat ernstig kan zijn, een branderig gevoel of blaren.2

Systemische behandeling 

Een systemische behandeling kan in de tweede lijn overwogen worden bij matige tot ernstige psoriasis wanneer de lokale behandelingen en/of de lichttherapie onvoldoende doeltreffend zijn of gecontra-indiceerd, of in geval van snel herval2,3,9. Een systemische behandeling bestaat uit niet-biologische moleculen die meestal oraal worden toegediend (immunosuppressiva, acitretine) of biologische middelen die geïnjecteerd worden.

Niet-biologische moleculen 

• Methotrexaat aan lage dosis is de eerste keuze voor de systemische behandeling van matige tot ernstige vormen van plaque psoriasis die slecht reageren op lokale behandelingen en/of lichttherapie. De werkzaamheid van methotrexaat neemt toe met de duur van de behandeling, wat het interessant maakt voor de basisbehandeling van psoriasis op langere termijn. Methotrexaat heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge en is verantwoordelijk voor soms ernstige ongewenste effecten zoals hepatotoxiciteit, nefrotoxiciteit, beenmergaplasie, gastroduodenaal ulcus en zeer zelden anafylactische reacties (zie hoofdstuk 13.2.1. in het Repertorium). Inname van foliumzuur (4 à 10 mg éénmaal per week, minstens 24 uur na inname van methotrexaat, of 1 mg per dag), gebruik van de laagst mogelijke effectieve dosis (één wekelijkse dosis, zie Folia november 2017) en strikte monitoring laten toe deze ongewenste effecten te verminderen.2,3 

• Ciclosporine kan een alternatief zijn voor methotrexaat wanneer dit gecontra-indiceerd is of slecht verdragen wordt.2,3 Het wordt ook gebruikt wanneer een snel therapeutisch effect gewenst is.3 Ciclosporine is een immunosuppressivum met nauwe therapeutisch-toxische marge en is verantwoordelijk voor soms ernstige ongewenste effecten, onder andere een vermindering van de weerstand tegen alle types infecties, het ontstaan van lymfomen en andere kankers, vooral huidkanker, nefrotoxiciteit, hypertensie of hirsutisme (zie hoofdstuk 12.3.1.4. in het Repertorium).

• Acitretine (een synthetisch derivaat van vitamine A, zie hoofdstuk 15.7.4. in het Repertorium), wordt vooral gebruikt bij specifieke vormen van psoriasis, zoals pustuleuze psoriasis of psoriasis erythroderma. Bij plaque psoriasis is acitretine vooral voorbehouden voor ernstige gevallen bij falen of contra-indicatie voor methotrexaat of ciclosporine. 2,10 De ongewenste effecten van acitretine zijn talrijk en bestaan voornamelijk uit schilfering van de huid en de mucosae, haarverlies, cheïlitis, ingegroeide nagel, pyogene granulomen, fototoxiciteit, conjunctivitis, leveraantasting en hypertriglyceridemie. Daarenboven is acitretine sterk teratogeen (zie verder). 

• Apremilast (een immunomodulator, zie hoofdstuk 12.3.2.6.2. in het Repertorium) is ook aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis. De ervaring met deze molecule is nog beperkt en vergelijkende gegevens over de doeltreffendheid ervan ontbreken. Hierdoor is de plaats van apremilast bij de systemische behandeling van psoriasis onduidelijk.10 Apremilast kan een alternatief zijn voor de biologische middelen wanneer subcutane of intraveneuze toediening niet gewenst is.3 De behandeling is duur en wordt terugbetaald volgens hoofdstuk IV onder strikte voorwaarden, vooral bij falen, intolerantie of contra-indicatie voor lichttherapie, methotrexaat of ciclosporine (zie Folia februari 2016). De ongewenste effecten van apremilast zijn vooral gastro-intestinale (nausea, diarree) en psychische (suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag) stoornissen. 

• Dimethylfumaraat (Skilarence®, hoofdstuk 12.3.2.4.2.) kan ook gebruikt worden bij matige tot ernstige psoriasis bij volwassenen maar de plaats ervan is niet duidelijk, gezien de nog zeer beperkte ervaring en het gebrek aan studiegegevens over de doeltreffendheid op lange termijn en vergeleken met andere behandelingen (zie Recente informatie november 2018).11 De ongewenste effecten van dimethylfumaraat zijn een verhoogde vatbaarheid voor infecties, warmte-opwellingen, gastro-intestinale stoornissen, huidreacties, lymfopenie, nierstoornissen en verhoging van de leverenzymen.

• Systemische corticosteroïden hebben geen plaats bij de behandeling van psoriasis.

Biologische middelen

Biologische middelen zijn aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige vormen van psoriasis en wanneer de oraal toegediende moleculen onvoldoende doeltreffend zijn, slecht verdragen worden of gecontra-indiceerd zijn. De biologische middelen die behandeling van matige tot ernstige psoriasis als indicatie hebben, zijn de volgende.

• Etanercept, adalimumab, certolizumab en infliximab: TNF-inhibitoren.

• Ustekinumab, secukinumab en ixekizumab, brodalumab, guselkumab en risankizumab : monoklonale antilichamen gericht op verschillende interleukines.

De werkzaamheid van deze middelen is bewezen.3 De nieuwe Franse10 en Britse12 aanbevelingen (respectievelijk 2019 en 2017) duiden, onder de biologische middelen, bepaalde moleculen als eerste keuze aan, in tegenstelling tot de aanbevelingen van de American Academy of Dermatology (2019).13

Het BCFI duidt geen bepaald biologisch middel als eerste keuze aan omdat het van mening is dat, ondanks enkele veelbelovende studies, grotere studies die de doeltreffendheid onderling vergelijken en een langere gebruikservaring nodig zijn om deze keuzes te maken.

Er dient aandacht besteed te worden aan de ongewenste effecten van deze moleculen, met name allergische reacties die soms ernstig kunnen zijn, urticaria, reacties op de injectieplaats en verhoogde vatbaarheid voor infecties. Een risico van maligne aandoeningen kan niet uitgesloten worden [zie Repertorium hoofdstukken 12.3.2.1. en 12.3.2.2.].  Daarenboven dient rekening te worden gehouden met de hoge kostprijs van deze behandelingen.

Behandeling van plaque psoriasis tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding9-14

De behandeling van psoriasis tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding vereist het advies van een specialist.

Bronnen