Vaccinatie tegen herpes zoster (zona): herzien advies van de Hoge Gezondheidsraad (HGR)

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) heeft een advies inzake vaccinatie tegen herpes zoster (zona) gepubliceerd (Advies 9209).1 In België is één vaccin beschikbaar voor vaccinatie tegen zona (Zostavax®; € 137,40 per dosis; geen terugbetaling voorzien; situatie op 01/01/18). Het gaat om een vaccin op basis van levende verzwakte virussen.

De aanbevelingen van de HGR

• De HGR raadt systematische zonavaccinatie van volwassenen niet aan.

• Wel adviseert de HGR om vaccinatie op individuele basis “in overweging te nemen” bij personen tussen 65 en 79 jaar, dit op basis van de ziektelast door zona en postherpetische neuralgie die toeneemt met de leeftijd.

• In geval van immuunsuppressieve behandeling kan vaccinatie overwogen worden vanaf de leeftijd van 50 jaar, maar indien mogelijk ten minste 4 weken vóór het begin van de immuunsuppressieve behandeling. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat Zostavax® niet mag toegediend worden aan personen met een primaire of verworven immunodeficiëntie. 

  - Personen met een primaire of verworven immuundeficiëntie worden in het Advies als volgt gedefinieerd.
      • Personen in de actieve fase van leukemie, lymfoom of andere maligniteiten die het beenmerg of lymfatisch systeem aantasten. Zostavax® kan wel toegediend worden bij personen in remissie, indien er minstens 3 maanden geen chemo- of radiotherapie werd toegepast.
      • Personen die een stamceltransplantatie hebben ondergaan.
      • Personen met AIDS of andere manifestaties van HIV, waaronder deze met een aantal CD4+-Tcellen van ≤ 200/mm³ of van ≤ 15 % van het totale aantal lymfocyten.
      • Personen onder immuunsuppressieve behandeling, bv. hoge doses corticosteroïden (≥ 20 mg/dag prednison of equivalente doses) ≥ 2 weken. 
  - Worden niet beschouwd als contra-indicatie: lage doses systemische corticosteroïden (< 20 mg /dag prednison); kortdurende behandeling (< 14 dagen) met systemische corticosteroïden; topische of intra-articulaire corticosteroïden; monotherapie met lage doses van methotrexaat (≤ 0,4 mg/kg/week), van azathioprine (≤ 3,0 mg/kg/dag) of van 6-mercaptopurine (≤ 1,5 mg/kg/dag).

• Personen met chronische aandoeningen (bv. diabetes, chronische nierinsufficiëntie...) mogen gevaccineerd worden.

• Er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van het vaccin bij personen met een voorgeschiedenis van zona. De HGR stelt daarom voor om binnen de 3 jaar na het doormaken van een eerste episode van herpes zoster niet te vaccineren.

• Het vaccinatieschema bestaat uit  een eenmalige toediening van Zostavax®.

• Het is niet nodig om vóór de toediening van Zostavax® na te gaan of in het verleden varicella werd doorgemaakt.

Commentaar van het BCFI

• Het BCFI ondersteunt de aanbeveling van de HGR om niet systematisch te vaccineren tegen zona. De HGR volgt daarmee onder andere het advies van de Nederlandse Gezondheidsraad3. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie2 maakte in haar advies van 2014 geen aanbeveling tot routinematige vaccinatie, dit omwille van een tekort aan gegevens over de ziektelast van zona, de afnemende bescherming door het vaccin in de jaren na vaccinatie, en de onzekerheid over de leeftijdsgroep die het meeste baat heeft bij een vaccinatieprogramma.

• Bij de beslissing om een bepaald individu te vaccineren, dienen een aantal elementen te worden afgewogen.

  • In de eerste jaren na vaccinatie vermindert het vaccin het risico van zona en postherpetische neuralgie bij mensen ouder dan 60 jaar met ongeveer de helft, maar gezien de lage incidentie van de aandoening en van de complicaties ervan is de winst in absolute cijfers beperkt [zie Folia november 2014 en Transparantiefiche “Zona”]. Niet alle patiënten met zona ontwikkelen postherpetische neuralgie, en niet altijd is de ziektelast uitgesproken; bij de meeste patiënten verdwijnt de postherpetische neuralgie binnen de drie maanden.

    Volgens een Cochrane Review (2016)4 vermindert vaccinatie de incidentie van herpes zoster met de helft (berekend over follow-up van ongeveer 3 jaar). In absolute cijfers is deze winst echter beperkt: risicoverschil van 2% tussen de gevaccineerde groep en de placebogroep; 50 patiënten moesten gevaccineerd worden om één bijkomend geval van zona te vermijden. Van de patiënten die herpes zoster ontwikkelden, was er tussen de placebogroep en de gevaccineerde groep geen verschil in het aandeel patiënten met een negatieve impact van de zona op de dagdagelijkse activiteiten (score ≥ 300 op de ZBPI ADL-meetschaal): 13 op 315 zonapatiënten (4 %) in de gevaccineerde groep versus 42 op 642 zonapatiënten (6,5 %) in de placebogroep. De in de studies opgenomen personen waren meestal tussen 60 en 70 jaar oud.

  • De bescherming van het vaccin neemt met de jaren af, en recente gegevens tonen een verlies van het beschermend effect na 8 jaar [zie Transparantiefiche “Zona”]. 

  • Het risico van zona en de ziektelast door zona en postherpetische neuralgie zijn het grootst bij 80-plussers en bij personen met verminderde immuniteit. In deze groepen is de werkzaamheid van het vaccin echter slecht gedocumenteerd, en daarenboven is dit levend vaccin gecontra-indiceerd bij immuungedeprimeerden (cfr supra). 

• Besluit. Rekening houdend met de bescheiden werkzaamheid van het vaccin, met de relatief korte beschermingsduur en de hoge kostprijs is het moeilijk om een doelgroep te definiëren waarvoor vaccinatie moet worden aangemoedigd. Bij 80-plussers is de ziektelast door zona het grootst maar is de werkzaamheid van het vaccin slecht gedocumenteerd, en bij vaccinatie op jongere leeftijd is de kans groot dat de bescherming verdwenen is op het ogenblik dat deze het meest noodzakelijk is. Vaccineren voorafgaand aan een immunosuppressieve behandeling is een interessante denkpiste maar gezien het gebrek aan gegevens over werkzaamheid en concrete winst in het voorkómen van ernstige vormen van zona, is het onmogelijk om een concrete aanbeveling te formuleren.

Specifieke bronnen